Implante de marcapaso en paciente con dextrocardia y situs inversus. Desafíos y soluciones

Resumen

La dextrocardia es una anomalía congénita rara que puede o no asociarse a otras malformaciones congénitas; los adultos con esta condición pueden presentar enfermedad sinusal o trastornos de la conducción auriculoventricular. Se debe analizar la configuración visceroatrial asociada a la dextrocardia para definir las herramientas necesarias (ultrasonido vascular, angiograma venoso, proyecciones fluoroscópicas modificadas, etc.) para la realización exitosa del implante de dispositivos transvenosos en estos pacientes. A continuación, se presenta el caso de una paciente con dextrocardia y situs inversus en quien, por disfunción sinusal, se realizó el implante de un marcapaso bicameral definitivo.

Caso clínico

Mujer de 65 años, con un cuadro clínico de 4 años de evolución referido como episodios transitorios de pérdida del estado de consciencia de corta duración (máximo 30 segundos), con inicio y terminación súbita, que en algunas ocasiones se asociaron a movimientos anormales sutiles; nunca tuvo compromiso del control de los esfínteres.

En la revisión por sistemas refirió mareo frecuente, sin relación con los cambios de movimiento; su clase funcional fue I/IV. Entre los antecedentes personales destacan sobrepeso, diabetes mellitus tipo 2 y diagnóstico reciente de «epilepsia». Se encontraba en manejo médico con metformina, esomeprazol, levetiracetam y fenitoína.

Durante la exploración física se observaron signos vitales normales; llamó la atención la presencia de ruidos cardiacos de mayor intensidad en el hemitórax derecho. Se realizó un electrocardiograma (ECG) en el que se registró onda una P-QRS-T de carácter negativo en las derivadas DI-aVL y un complejo QRS predominantemente negativo en precordiales, posterior a lo cual se verificó la posición adecuada de los electrodos sin cambios en el ECG, lo que clínicamente sugirió dextrocardia. Se hizo un ecocardiograma transtorácico que confirmó la dextrocardia, la concordancia auriculoventricular y de grandes vasos, y una función ventricular izquierda normal. No se documentaron otras alteraciones congénitas cardiacas. El holter ECG mostró pausas sinusales sintomáticas significativas (la mayor de 20 segundos).

Teniendo en cuenta lo anterior, se consideró que la paciente cursaba con disfunción sinusal sintomática, por lo que se indicó el implante de marcapaso bicameral definitivo (previamente se descartaron causas reversibles de esta condición, como alteraciones electrolíticas o tiroideas). En el momento del implante se realizó venografía sin identificar alteraciones en el drenaje venoso; las punciones de la vena axilar fueron guiadas por marcas anatómicas, radiológicas y por venografía, sin complicaciones. Se avanzó el electrodo ventricular derecho (CapSureFix Novus MRI SureScan Leads 58 cm), se hicieron proyecciones RAO (oblicua anterior derecha) y LAO (oblicua anterior izquierda) teniendo en cuenta que las imágenes obtenidas son en espejo; por esta razón, se confirmó en RAO que el electrodo se dirigía al septum del ventrículo derecho, proyección contraria a la que se utiliza de forma usual (Fig. 1). Los parámetros de implante fueron onda R de 15 mV, impedancia de 518 ohm y umbral de 0,5 mV/04 ms. El electrodo auricular (CapSureFix Novus MRI SureScan Leads 52 cm) requirió reposicionamiento en tres ocasiones, pues en la posición usual la onda P registrada era menor de 1 mV, hacia septal presentaba una gran señal de campo lejano del ventrículo y la posición final óptima fue más lateral. Los parámetros de implante fueron onda P de 2,6 mV, impedancia de 536 ohm y umbral de 0,7 mV/04 ms; se conectaron electrodos al generador marca Medtronic (Advisa DR MRI™), dejándose programado en modo MVP (Managed Ventricular Pacing).

La radiografía de tórax (Fig. 2) del día siguiente no evidenció neumotórax y se identificó la posición adecuada de los electrodos. En el seguimiento clínico, la paciente refirió mejoría de la sintomatología y negó recurrencia de la alteración del estado de consciencia y eventos «convulsivos». La telemetría mostró adecuada funcionalidad del dispositivo, sin cambios significativos en los parámetros de sensado y estimulación.

Miguel J. Tejeda-Camargo1,2, Dayana Arjona1, Johnny Rendón3, Alejandro Olaya-Sánchez4, Mauricio Cabrales2

1Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Bogotá;

2Clínica del Country Bogotá;

3Facultad de Medicina, Universidad Cooperativa de Colombia, Santa Marta, Magdalena;

4Departamento de Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José de Bogotá, Bogotá. Colombia

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https://www.rccardiologia.com/frame_esp.php?id=162

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