Infección necrotizante de la pared abdominal: ¿qué hacer?

Resumen

El éxito en el tratamiento de las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos (INTB) depende de la precocidad diagnóstica y de la agresividad terapéutica, basada en el desbridamiento quirúrgico, la antibioticoterapia de amplio espectro y el soporte intensivo. Se presenta un caso de INTB secundaria a diverticulitis aguda perforada (Hinchey 4) con el fin de ilustrar las consideraciones particulares en el manejo de la INTB de localización en la pared abdominal, apoyadas en la evidencia disponible en la literatura científica. Se identifican como puntos clave la precocidad y la agresividad del desbridamiento quirúrgico, la antibioticoterapia dirigida por el cultivo y su suspensión guiada por la negativización microbiológica; y el empleo de técnicas combinadas de autoplastia y prótesis apoyadas en la terapia de presión negativa en la restauración de la pared abdominal, con lo que se ha obtenido un buen resultado.

Caso clínico

Mujer de 70 años de edad, que acudió al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Cabueñes por un cuadro de dolor abdominal, vómitos y estreñimiento de 5 días de evolución. Como antecedentes clínicos presentaba obesidad mórbida, síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipotiroidismo yatrogénico por enfermedad de Graves-Basedow con ­oftalmopatía tiroidea, esteatosis hepática, enfermedad renal crónica de etiología no filiada y osteoporosis; como intervenciones previas, histerectomía con doble anexectomía, colecistectomía, tiroidectomía, trabeculectomía y artrodesis lumbar, esta última 3 semanas antes. Seguía tratamiento crónico con tiroxina 125 mg, omeprazol 20 mg, furosemida + triamtereno, prednisona 20 mg, dexketoprofeno, teriparatida, tapentadol retard 50, buprenorfina 35 mg transdérmica y clorazepato dipotásico 5 mg.

En la exploración se objetivó una masa con signos flogóticos en la región infraumbilical, muy dolorosa a la palpación. La herida quirúrgica dorsal presentaba buen aspecto.

Los resultados de laboratorio mostraron una leucocitosis leve, con neutrofilia del 92%, proteína C reactiva (PCR) 206 mg/l, lactato deshidrogenasa 607 U/l, procalcitonina 3,68 ng/ml, y valores de función renal habituales de la paciente. Se realizó tomografía computarizada (TC) abdominal urgente, que reveló la presencia de neumoperitoneo con pequeñas colecciones a nivel del mesosigma, engrosamiento de la fascia adyacente con múltiples divertículos y gas libre que se extendía hacia la grasa peritoneal, los planos musculares de pared abdominal anterior y el tejido subcutáneo (Fig. 1). Ante estos hallazgos ingresó en el servicio de cirugía general para ser intervenida de manera urgente por peritonitis fecal generalizada secundaria a diverticulitis sigmoidea perforada con importante infección secundaria de la pared abdominal. Se realizó sigmoidectomía-Hartmann con colostomía en el hipocondrio izquierdo y drenaje del espacio preperitoneal, del tejido celular subcutáneo y de la celda esplénica. Posteriormente fue trasladada a la unidad de reanimación, donde se registraron fibrilación auricular paroxística que requirió tratamiento con amiodarona, hipotensión que precisó la administración de noradrenalina, deterioro de la función renal y acidosis metabólica con hiperlactacidemia. Se comenzó tratamiento antibiótico empírico en dosis ajustadas a su función renal con imipenem y vancomicina, con mejoría clínica y analítica de la paciente.

A las 48 horas de la intervención se objetivó empeoramiento de los parámetros de sepsis en la analítica seriada (PCR 440,2 mg/l, procalcitonina 30,74 ng/ml, lactato 2,2 U/l y bicarbonato 20,4 mEq/l), y en la exploración física se constató la emisión de un exudado oscuro fétido a través de los drenajes de la pared abdominal, lo que motivó una reintervención quirúrgica inmediata. Tras la apertura de la herida quirúrgica se observó necrosis que implicaba a todos los planos de la pared abdominal, con afectación más llamativa del plano fascial, así como del tejido adiposo subcutáneo, sugestiva de fascitis necrotizante, con necrosis asociada del plano muscular (rectos anteriores y musculatura oblicua izquierda) y del propio ­peritoneo. Se realizó necrosectomía hasta alcanzar tejido sano, incluyendo resección cutánea, con una pérdida de sustancia de aproximadamente el 30% de la superficie de la pared abdominal anterior; se revisó asimismo la cavidad peritoneal, sin hallazgos patológicos. Se obvió el cierre de la cavidad y se efectuó una cobertura de la laparostomía con técnica de Brock, empleando una lámina de poliuretano como protección visceral, sobre la cual se dispusieron compresas empapadas en agua oxigenada, protegidas externamente por una segunda lámina de poliuretano, esta última multiperforada. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos.

Durante las primeras horas del posoperatorio precisó soporte hemodinámico con noradrenalina, aunque mantuvo la diuresis espontánea con cifras de insuficiencia renal reagudizada (creatinina 2 mg/dl y urea 134 mg/dl), por lo que se sustituyó la vancomicina por linezolid para evitar nefrotoxicidad. Se realizó una nueva revisión quirúrgica en la que se objetivó ausencia de progresión de la necrosis, por lo que tras la toma de muestra para cultivo se colocó una película de polímero para protección de las asas y se fijó una malla de politetrafluoroetileno condensado de muy baja densidad (OmyraMesh®) para evitar la retracción de la aponeurosis, con nueva cura sobre el plano fascial-malla.

A las 48 horas de la revisión se realizó otra, en la que se constató la ausencia de progresión de la infección. Se abrió longitudinalmente la malla en su parte media y se realizó una revisión de la cavidad, sin hallazgos patológicos. Se cerró la malla con aproximación de 3-4 cm y se repitió la cura tras la toma de muestras para cultivos.

Se programaron revisiones cada 72 horas, colocando sobre la malla un sistema de presión negativa (Vacuum Assisted Closure ABThera®) y un catéter intraabdominal para lavados continuos con 2 litros de solución salina fisiológica cada 24 horas. En la revisión quirúrgica del décimo día se halló material fecal en el tejido subcutáneo e intrabdominal, procedente del borde de la colostomía por filtración en relación con el sistema de aspirado, por lo que se decidió no recolocarlo nuevamente. Se realizó un lavado exhaustivo de la cavidad y se colocó un sistema de lavado, retirando la malla previa y colocando una nueva malla de polipropileno y poliglecaprona (PhysioMesh®).

Los primeros cultivos reportaron la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium varium, E. coli y Enterococcus faecalis, cubiertos con la pauta de imipenem + vancomicina/linezolid. Posteriormente se detectaron Candida albicans y Clostridium perfringens, por lo que se adicionaron anidulafungina y ­clindamicina al tratamiento. Cada antibiótico fue suspendido tras la negativización del agente infeccioso al cual iba dirigido en los cultivos seriados.

A los 32 días de la necrosectomía se obtuvieron cultivos estériles y se realizó TC de control que informó de la ausencia de hallazgos patológicos. Los resultados de laboratorio mostraron normalización de los parámetros de sepsis y restauración de la función renal basal de la paciente, que fue dada de alta de la unidad de cuidados intensivos y pasó a planta de hospitalización de cirugía general.

Durante su estancia en planta se colocó nuevamente el sistema de presión negativa, con desarrollo de tejido de granulación, aunque con dehiscencia del plano fascial. Se planteó el cierre mediante colgajos musculocutáneos, pero la técnica fue desestimada por el servicio de cirugía plástica dados los antecedentes médicos de la paciente, por lo que se mantuvo el sistema de presión negativa hasta el cierre cutáneo, a las 18 semanas de la necrosectomía. Durante este periodo la paciente recibió tratamiento rehabilitador y suplementación nutricional, y fue dada alta a su domicilio 2 semanas después del cierre cutáneo, en buen estado general, tras completar un total de 20 semanas de ingreso 

Raquel M. Fresnedo-Pérez1*, Ana Cabrera-Pereira1, Rubén Rodríguez-García1, Desirée Díaz-González1, Javier Albaladejo-Magdalena2

1Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, España; 

2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, España

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