Infección por Citomegalovirus en Pacientes Reumatológicos: Análisis de un Caso y Revisión de la Literatura

RESUMEN

El Citomegalovirus es un microorganismo capaz de generar infecciones severas en pacientes inmunosuprimidos. Existe abundante información respecto a la infección en pacientes inmunosuprimidos por VIH o en relación a trasplante de órganos sólidos o hematopoyéticos. No ocurre lo mismo con los pacientes portadores de enfermedades autoinmunes. Si bien la clínica puede ser inespecífica y dificultar la sospecha diagnóstica, la clave está en determinar al paciente de riesgo para la infección y así realizar un diagnóstico precoz. Se presenta el caso de una mujer de 56 años, portadora de una polimiositis de difícil tratamiento, que en un contexto de terapia en base a corticoides e inmunosupresores (azatioprina y metotrexato), desarrolla cuadro febril asociado a fatiga, cuyo estudio concluyó una infección por Citomegalovirus, tratado exitosamente con Valganciclovir.

Introducción

Citomegalovirus (CMV) es uno de los principales microorganismos involucrados en infecciones oportunistas en individuos inmunosuprimidos.1-3 El conocimiento del perfil de riesgo para su presentación, las manifestaciones clínicas y las características epidemiológicas están bien descritas y documentadas en ciertos grupos de pacientes inmunosuprimidos tales como portadores de VIH y en los sometidos a trasplantes de médula ósea y órganos sólidos,4-7 existiendo muy pocas referencias respecto a pacientes con enfermedades reumatológicas, determinando un área importante de penumbra que ha impedido el establecimiento de normas clínicas que guíen su sospecha, manejo y pronóstico. Se han planteado múltiples factores para explicar esta situación, entre ellos, el amplio espectro de enfermedades autoinmunes, pudiendo existir por tanto una predisposición distinta a manifestar la infección y con un pronóstico también distinto según el tipo y la actividad de la enfermedad expresada; las diferencias en la intensidad y tipo de inmunosupresión administrada; y la similitud existente entre los síntomas de infección activa por CMV con los de la actividad de la enfermedad autoinmune.8-9

Caso clínico

Mujer de 56 años, portadora de polimiositis confirmada con biopsia muscular y con serología reumatológica negativa, comienza tratamiento con prednisona 60 mg/día asociado a metotrexato hasta llegar a una dosis de 20 mg/semanales. Debido a respuesta parcial, se indica infusión de gammaglobulinas y se agrega azatioprina en dosis crecientes hasta alcanzar 150 mg/día. Del punto de vista infectológico, recibió desde el inicio cotrimoxazol forte profiláctico, vacuna antiinfluenza y antineumocócica 13 y 23 valente. A los 20 meses de tratamiento, se encuentra con 10 mg/día de prednisona, con dificultad en disminución de dosis por el complejo manejo de su enfermedad, requiriendo por segunda vez infusión de gammaglobulinas. Al control posterior a dicha infusión, la paciente refiere cuadro de 7 días de fiebre hasta 38,8°C, bien tolerada y con buena respuesta a paracetamol, asociado a compromiso del estado general y fatiga. Al interrogatorio dirigido y al examen físico, no se encuentra indicios de un foco infeccioso, siendo este último, completamente normal. Al momento de la evaluación, lleva 2 días afebril, y tiene una temperatura 36,6°C. El hemograma evidencia una hemoglobina de 11 g/dL, un recuento de leucocitos de 2500 x mm3, neutrófilos de 1550 x mm3 y linfocitos de 580 x mm3 . La VHS fue de 76 mm/hr y la proteína C reactiva de 44 mg/L (Normal hasta 5). Las pruebas hepáticas evidenciaron aumento de transaminasas con GOT de 94 U/L y GPT de 80 U/L. La fosfatasa alcalina y la GGT fueron de 77 y 216 U/L respectivamente, con bilirrubina normal y todos los exámenes generales restantes normales. Cabe destacar que los exámenes tomados 1 mes previo a este cuadro febril eran normales, con VHS de 28 y PCR de 0,98. Se decide hospitalización para estudio etiológico que constó de una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos, hemocultivos negativos, ELISPOT: 0, IgM Bartonella negativo, PCR para Pneumocystis jiroveci en expectoración inducida negativa y, por último, una IgM para CMV (+) en 12,7 U/mL y PCR para el mismo agente (+) con 7900 copias/mL. Se inicia tratamiento con Ganciclovir por 14 días en inducción y luego una dosis de mantención para completar 28 días, presentando buena respuesta clínica y de laboratorio, con normalización del hemograma, VHS y proteína C reactiva, además de una PCR para CMV indetectable.

DANIEL ERLIJ (1), GIANNI SCHIAPPACASSE (1), JAVIER BASUALDO (1), PABLO BUSTAMANTE (2).

  1. Sección de Reumatología, Servicio de Medicina Hospital del Salvador, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
  2. Interno de medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

r-931-1-1599230758.pdf (reumatismo.cl)

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