Infección Sinusal Necrotizante por Pseudomona Aeruginosa. Reporte de Caso

Resumen

El ectima gangrenoso es una infección cutánea necrotizante causada por Pseudomona aeruginosa. Esta forma de presentación, que representa sólo del 1% al 6% de todas las infecciones por pseudomona, es más frecuente en glúteos, región perianal (57%) y en extremidades (30%); la afectación en cabeza y cuello es extremadamente rara (<10%). Es más frecuente en pacientes inmunosuprimidos. La fisiopatología de este proceso es análoga a las infecciones fúngicas invasivas, en la cual la bacteria invade la región vascular del tejido celular subcutáneo y produce una vasculitis necrotizante. Reportamos el caso de una infección rinosinusal necrotizante por Pseudomona aeruginosa, en una paciente femenina de 49 años de edad, con enfermedad oncohematologica activa, que requirió tratamiento quirúrgico y antibioticoterapia para su resolución.

Caso clínico

Paciente femenina de 49 años de edad, oriunda de Buenos Aires, con diagnóstico reciente de leucemia mieloide aguda M3, que recibió tratamiento con Ácido Transretinoico y primer ciclo de quimioterapia con Idarrubicina. Durante su internación intercurrió con Aspergilosis pulmonar e infección urinaria por Klebsiella pneumoniae; recibió tratamiento con Voriconazol, Meropenem, Gentamicina y Fosfomicina. Posterior al tratamiento, presentó fiebre y dolor en fosa nasal izquierda, por lo cual se interconsultó con el servicio de Otorrinolaringología. Al examen físico se evidenció forúnculo en dicha fosa nasal.

Se indicó aplicación tópica con Ácido fusídico + Betametasona crema, y se solicitó una Tomografía Computada (TC) de macizo craneofacial, la cual no arrojó alteraciones imagenológicas. Durante los 10 días posteriores, la paciente continuó con el mismo estado y agregó edema bipalpebral izquierdo, dolor en región maxilar y ocular izquierdo con movilidad ocular, agudeza visual y reflejo fotomotor conservados. Se realizó endoscopía nasal con óptica de 30°, donde se observó abundantes costras y mucosidad amarillenta en fosa nasal derecha, e isquemia y necrosis de la mucosa de la pared externa, mucosa del tabique y cornete medio izquierdo (Figura 1).

Se solicitó nueva TC de macizo craneofacial, que evidenció engrosamiento mucoso de seno maxilar izquierdo y celdillas etmoidales izquierdas; seno frontal, esfenoidal y celdillas etmoidales derechas, correctamente neumatizadas, complejos osteomeatales permebales, sin evidencia de alteraciones óseas (Figura 2).

Se decidió realizar toilette quirúrgica, bajo anestesia general, con óptica de 30°. Se resecó tejido necrótico de la pared nasal, mucosa del tabique, cornetes medio e inferior izquierdo. Se envió a anatomía patológica y cultivo. Se realizó antrostomía de seno maxilar izquierdo, sin obtener material del mismo. El cultivo de fosa nasal izquierdo arrojó Pseudomona aeruginosa, sensible a Colistin y Ceftolozano/Tazobactam. En el informe de anatomía patológica se describió mucosa respiratoria con sectores de necrosis, ulceración con material fibrinoleucocitario en superficie y densa inflamación aguda supurada. No se encontraron elementos micóticos. Se cumplió tratamiento con Colistin por 14 días con buena respuesta. Al comenzar con su segundo ciclo de quimioterapia, la paciente intercurrió con neutropenia febril a foco sinusal. Se tomaron hemocultivos con rescate de Pseudomona aeruginosa, se le realizó endoscopía nasal sin presencia de necrosis en tejidos. Se tomó muestra de secreción de fosa nasal, se envió a cultivo, el cual indicó Pseudomona aeruginosa sensible a Colistin y Ceftolozano/Tazobactam. Realizó tratamiento con Ceftolozano/Tazobactam por 13 días, con mejoría clínica y sintomática.

Dra. Julieta Wendichansky (1), Dra. Celeste Carnevale (2), Dr. Ramiro Rivelli (2), Dr. Cristian Barbón (2), Dra. Paula Ontivero (3)

(1) Residente de 4º año.

(2) Médico de planta.

(3) Médica y Jefa del Servicio

Servicio de ORL, Sanatorio Güemes, C.A.B.A, Argentina

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http://faso.org.ar/revistas/2020/2/15.pdf

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