Infecciones asociadas a diálisis peritoneal en el paciente pediátrico: diagnóstico y tratamiento

De estas técnicas, la tinción de Gram y el cultivo en placas se deben realizar en todos los pacientes. Las siembras en frascos de hemocultivos y el estudio de biología molecular son estudios complementarios, según la disponibilidad de cada centro.

Microbiología

La mayoría de las peritonitis asociadas a DP son bacterianas. Usualmente son ocasionadas por un microorganismo único, predominando las cocáceas grampositivas (44%)1Staphylococcus aureus (21%), Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) (22%) y bacterias del género Streptococcus1,3. Entre los bacilos gramnegativos destacan Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. El espectro de microorganismos asociados a peritonitis en DP, varía geográficamente, al igual que la tasa de episodios con cultivo negativo18. En la literatura científica se describe entre 5 y 20% de cultivos sin identificación de agente, siendo lo recomendado una tasa de cultivos negativos no mayor a 10%18,19. Por este motivo, se recomienda la revisión de la técnica de cultivo del laboratorio, si los resultados negativos superan el 20%3,18.

Tratamiento antimicrobiano de la peritonitis asociada a DP

La terapia recomendada debe adaptarse a la epidemiología de cada institución conociendo los microorganismos involucrados y la susceptibilidad antibacteriana in vitro institucional13. La vía de administración de elección es intraperitoneal (IP), a menos que el paciente curse con una sepsis. La vía IP permite una inmediata biodisponibilidad del fármaco en el sitio de la infección, existiendo también una absorción vía sistémica, por lo que, si el paciente posee una diuresis residual, se debe considerar una toxicidad potencial según el antimicrobiano16,19,21. Se recomienda iniciar precozmente la terapia antibacteriana, una vez tomado los cultivos, con un esquema antimicrobiano de amplio espectro. Para la toma de decisión, debe tenerse presente, los patrones de susceptibilidad en infecciones previas tanto en el mismo paciente, como en el centro de referencia.

El esquema inicial debe cubrir bacterias grampositivas y negativas. Para ello se recomienda el uso de cefazolina, asociado a una cefalosporina anti-pseudomonas como ceftazidima o con aminoglucósido (amikacina o gentamicina). Las últimas guías clínicas pediátricas recomiendan iniciar con cefepime como monoterapia cuando se disponga de este antimicrobiano18; sin embargo, debe evaluarse su susceptibilidad en cada centro.

Las dosis de antimicrobianos y forma de administración se detallan en Tabla 2.

Tabla 2 Dosis, frecuencia y vía de administración de terapia antimicrobiana recomendada para el tratamiento de peritonitis asociadas a DP 

Tipo de antibiótico

Terapia continua

Terapia intermitente

Vía de administración

 

Dosis de carga

Dosis mantención

   

Aminoglucósidos

       
 

Gentamicina

8 mg/L

4 mg/l

Anúrico: 0,6 mg/kg

Intraperitoneal

 

Amikacina

25 mg/L

12 mg/l

No anúrico 0,75 mg/kg

 
 

Cefalosporinas

       
 

Cefazolina

500 mg/L

125 mg/L

20 mg/kg

 
 

Cefepime

500 mg/L

125 mg/L

15 mg/kg

Intraperitonetal

 

Cefotaxima

500 mg/L

250 mg/L

30 mg/kg

 
 

Ceftazidima

500 mg/L

125 mg/L

20 mg/kg

 
 

Glicopéptidos

       
 

Vancomicina

1.000 mg/L

25 mg/L

30 mg/kg Siguientes dosis 15 mg/kg cada 3-5 días

Intraperitoneal

 

Penicilinas

       
 

Ampicilina

 

125 mg/L

 

Intraperitoneal

 

Quinolonas

       
 

Ciprofloxacina

50 mg/L

25 mg/L

 

Intraperitoneal

 

Otros

     
 

Clindamicina

300 mg/L

150 mg/L

 

Intraperitoneal

 

Linezolid

< 5 años: 30 mg/kg/día c/8 h
5 a 11 años: 20 mg/kg c/12 h
Mayores 12 años: 600 mg c/12 h

 

Vía oral

 

Rifampicina

10 a 20 mg/kg/día cada 12 h máx. 600 mg

 

Vía oral

 

Antifúngicos

       
 

Fluconazol

6 a 12 mg/kg cada 24-48 h máx. 400 mg

 

Intraperitoneal, intravenoso o vía oral

 

Caspofungina

Carga 70 mg/m2 (máx 70 mg) en día 1, luego 50 mg/m2 días siguientes (máx 50 mg)

 

Intravenoso

La susceptibilidad in vitro de las bacterias causantes debe guiar la terapia antimicrobiana, independientemente de la respuesta clínica inicial a la terapia empírica, por lo que se recomienda su ajuste según el antibiograma.

Ajuste de esquema antimicrobiano según agente demostrado en el cultivo de LP

Para cocáceas grampositivas: (Algoritmo 1)

Algoritmo 1 Peritonitis asociada a DP por cocácea grampositiva. 

  • Las infecciones por SCN pueden ser secundarias a colonización del catéter o contaminación de la toma de la muestra, por lo que debe evaluarse con la clínica y el análisis citoquímico del LP. Desde el punto de vista clínico generalmente son leves y presentan respuesta rápida al tratamiento antimicrobiano.
  • En contraste, S. aureus puede causar infección del catéter de PD, tunelitis o ISS y pueden estar asociadas a portación nasal de S. aureus. Del punto de vista clínico la sintomatologia es más grave.
  • Si se demuestra una cepa de S. aureus resistente a meticilina (SARM), la recomendación es ajustar terapia a clindamicina o vancomicina, con una duración total de tres semanas.
  • En caso de Enterococcus sp o Streptococcus sp, la recomendación es ajustar a ampicilina. Se sugiere asociar con aminoglucósidos si la etiología es Enterococcus sp.; ante aislados resistentes a ampicilina debe utilizarse vancomicina intraperitoneal, en tanto que si existe resistencia a vancomicina la recomendación es uso de linezolid o daptomicina, por dos a tres semanas.

Para bacilos gramnegativos : (Algoritmo 2)

Algoritmo 2 Peritonitis asociada a DP por cocácea gramnegativa. BLEE: betalactamasa de espectro extendido. 

  • Ante la sospecha de una enterobacteria (E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, otras) debe conocerse la prevalencia local de cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Si la frecuencia es baja se puede utilizar una cefalosporina de primera o tercera generación, por dos semanas. En un medio con alta tasa de BLEE o si se aísla una cepa BLEE positiva, la terapia recomendada es un aminoglucósido, cefepime, un carbapenémico o una quinolona con actividad in vitro.

El tiempo de tratamiento recomendado para E. coli y Klebsiella sp no productora de BLEE, es de dos semanas; si es una cepa productora de BLEE será de tres semanas. En tanto para Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Proteus se recomiendan 2 a 3 semanas.

  • Ante sospecha de P. aeruginosa, debe evaluarse el perfil de susceptibilidad in vitro, dado el incremento de resistencia a ceftazidima en Chile y el mundo.

La resistencia a ciprofloxacina es un fuerte indicador de resistencia a múltiples antibacterianos y se ha asociado a un peor pronóstico. Ante infecciones por Pseudomonas spp. se recomienda un tratamiento antibacteriano bi-asociado de antimicrobianos con distinto mecanismo de acción y por un plazo mínimo tres semanas21.

  • Ante una infección por Stenotrophomonas maltophilia se recomienda tratamiento con cotrimoxazol por período de tres semanas.

Para peritonitis con cultivos negativos: (Algoritmo 3)

Algoritmo 3 Esquema antimicrobiano en peritonitis asociada a DP con cultivo negativo. 

  • Si el cultivo está negativo a las 72 h, con mejoría de síntomas y signos, se sugiere mantener la terapia inicial con cefazolina asociado a ceftazidima o con cefepime, por dos semanas.
  • Si el cultivo está negativo a las 72 h se sugiere la suspensión del aminoglucósido.
  • Si no hay mejoría del LP al quinto día de tratamiento, con cultivo negativo, se recomienda el retiro del catéter. Las probables causas de esta situación pueden ser: una peritonitis bacteriana con agente de crecimiento lento, baja carga bacteriana o una bacteria opsonizada, una peritonitis no bacteriana (viral o fúngica) o una peritonitis no infecciosa (química o eosinofílica).

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