Infecciones asociadas a diálisis peritoneal en el paciente pediátrico: diagnóstico y tratamiento

• netmd
• 20 de julio de 2018
• Enfermedades Infecciosas
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De estas técnicas, la tinción de Gram y el cultivo en placas se deben realizar en todos los pacientes. Las siembras en frascos de hemocultivos y el estudio de biología molecular son estudios complementarios, según la disponibilidad de cada centro.

Microbiología

La mayoría de las peritonitis asociadas a DP son bacterianas. Usualmente son ocasionadas por un microorganismo único, predominando las cocáceas grampositivas (44%)¹: Staphylococcus aureus (21%), Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) (22%) y bacterias del género Streptococcus^1,3. Entre los bacilos gramnegativos destacan Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. El espectro de microorganismos asociados a peritonitis en DP, varía geográficamente, al igual que la tasa de episodios con cultivo negativo¹⁸. En la literatura científica se describe entre 5 y 20% de cultivos sin identificación de agente, siendo lo recomendado una tasa de cultivos negativos no mayor a 10%^18,19. Por este motivo, se recomienda la revisión de la técnica de cultivo del laboratorio, si los resultados negativos superan el 20%^3,18.

Tratamiento antimicrobiano de la peritonitis asociada a DP

La terapia recomendada debe adaptarse a la epidemiología de cada institución conociendo los microorganismos involucrados y la susceptibilidad antibacteriana in vitro institucional¹³. La vía de administración de elección es intraperitoneal (IP), a menos que el paciente curse con una sepsis. La vía IP permite una inmediata biodisponibilidad del fármaco en el sitio de la infección, existiendo también una absorción vía sistémica, por lo que, si el paciente posee una diuresis residual, se debe considerar una toxicidad potencial según el antimicrobiano^16,19,21. Se recomienda iniciar precozmente la terapia antibacteriana, una vez tomado los cultivos, con un esquema antimicrobiano de amplio espectro. Para la toma de decisión, debe tenerse presente, los patrones de susceptibilidad en infecciones previas tanto en el mismo paciente, como en el centro de referencia.

El esquema inicial debe cubrir bacterias grampositivas y negativas. Para ello se recomienda el uso de cefazolina, asociado a una cefalosporina anti-pseudomonas como ceftazidima o con aminoglucósido (amikacina o gentamicina). Las últimas guías clínicas pediátricas recomiendan iniciar con cefepime como monoterapia cuando se disponga de este antimicrobiano¹⁸; sin embargo, debe evaluarse su susceptibilidad en cada centro.

Las dosis de antimicrobianos y forma de administración se detallan en Tabla 2.

Tabla 2 Dosis, frecuencia y vía de administración de terapia antimicrobiana recomendada para el tratamiento de peritonitis asociadas a DP 

La susceptibilidad in vitro de las bacterias causantes debe guiar la terapia antimicrobiana, independientemente de la respuesta clínica inicial a la terapia empírica, por lo que se recomienda su ajuste según el antibiograma.

Ajuste de esquema antimicrobiano según agente demostrado en el cultivo de LP

Para cocáceas grampositivas: (Algoritmo 1)

Algoritmo 1 Peritonitis asociada a DP por cocácea grampositiva. 

• Las infecciones por SCN pueden ser secundarias a colonización del catéter o contaminación de la toma de la muestra, por lo que debe evaluarse con la clínica y el análisis citoquímico del LP. Desde el punto de vista clínico generalmente son leves y presentan respuesta rápida al tratamiento antimicrobiano.
• En contraste, S. aureus puede causar infección del catéter de PD, tunelitis o ISS y pueden estar asociadas a portación nasal de S. aureus. Del punto de vista clínico la sintomatologia es más grave.
• Si se demuestra una cepa de S. aureus resistente a meticilina (SARM), la recomendación es ajustar terapia a clindamicina o vancomicina, con una duración total de tres semanas.
• En caso de Enterococcus sp o Streptococcus sp, la recomendación es ajustar a ampicilina. Se sugiere asociar con aminoglucósidos si la etiología es Enterococcus sp.; ante aislados resistentes a ampicilina debe utilizarse vancomicina intraperitoneal, en tanto que si existe resistencia a vancomicina la recomendación es uso de linezolid o daptomicina, por dos a tres semanas.

Para bacilos gramnegativos : (Algoritmo 2)

Algoritmo 2 Peritonitis asociada a DP por cocácea gramnegativa. BLEE: betalactamasa de espectro extendido. 

• Ante la sospecha de una enterobacteria (E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, otras) debe conocerse la prevalencia local de cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Si la frecuencia es baja se puede utilizar una cefalosporina de primera o tercera generación, por dos semanas. En un medio con alta tasa de BLEE o si se aísla una cepa BLEE positiva, la terapia recomendada es un aminoglucósido, cefepime, un carbapenémico o una quinolona con actividad in vitro.

El tiempo de tratamiento recomendado para E. coli y Klebsiella sp no productora de BLEE, es de dos semanas; si es una cepa productora de BLEE será de tres semanas. En tanto para Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Proteus se recomiendan 2 a 3 semanas.

• Ante sospecha de P. aeruginosa, debe evaluarse el perfil de susceptibilidad in vitro, dado el incremento de resistencia a ceftazidima en Chile y el mundo.

La resistencia a ciprofloxacina es un fuerte indicador de resistencia a múltiples antibacterianos y se ha asociado a un peor pronóstico. Ante infecciones por Pseudomonas spp. se recomienda un tratamiento antibacteriano bi-asociado de antimicrobianos con distinto mecanismo de acción y por un plazo mínimo tres semanas²¹.

• Ante una infección por Stenotrophomonas maltophilia se recomienda tratamiento con cotrimoxazol por período de tres semanas.

Para peritonitis con cultivos negativos: (Algoritmo 3)

Algoritmo 3 Esquema antimicrobiano en peritonitis asociada a DP con cultivo negativo. 

• Si el cultivo está negativo a las 72 h, con mejoría de síntomas y signos, se sugiere mantener la terapia inicial con cefazolina asociado a ceftazidima o con cefepime, por dos semanas.
• Si el cultivo está negativo a las 72 h se sugiere la suspensión del aminoglucósido.
• Si no hay mejoría del LP al quinto día de tratamiento, con cultivo negativo, se recomienda el retiro del catéter. Las probables causas de esta situación pueden ser: una peritonitis bacteriana con agente de crecimiento lento, baja carga bacteriana o una bacteria opsonizada, una peritonitis no bacteriana (viral o fúngica) o una peritonitis no infecciosa (química o eosinofílica).