Infecciones asociadas a diálisis peritoneal en el paciente pediátrico: diagnóstico y tratamiento

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• 20 de julio de 2018
• Enfermedades Infecciosas
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Consideraciones respecto al uso de antimicrobianos por vía intraperitoneal¹⁶

• Si es posible se debe cambiar la modalidad de diálisis a una diálisis continua (puede ser manual o en la cicladora) con baños de permanencia de 4-6 h cada uno (terapia continua); en aquellos casos en que esto no sea posible, al menos un baño al día debe ser de larga permanencia para permitir una adecuada acción del antimicrobiano (terapia intermitente)^16,18.
• La dosis de carga debe ser administrada en 4 a 6 h de permanencia.
• En pacientes que reciban vancomicina, se recomienda monitorizar sus concentraciones plasmáticas, cada 48 horas, para evitar la nefrotoxicidad y asegurar concentraciones terapéuticas. En general, el intervalo cada 4 a 5 días mantendría concentraciones adecuadas (10-20 μg/ml); si la concentración resulta < 10 μg/ml, se recomienda repetir la dosis²¹; si la concentración está > 20 μg/ml se recomienda mantener la monitorización cada 72 o 96 h hasta alcanzar un nivel terapéutico.
• Se recomienda la terapia continua de β-lactámicos²⁶.
• Se recomienda no administrar en forma conjunta aminoglucósidos y penicilinas, ya que podrían inactivarse.
• Si se requiere el uso de terapias combinadas, se pueden mezclar vancomicina, cefalosporina y aminoglucósidos en misma solución de diálisis, ya que resultan compatibles y no se ha demostrado pérdida de su bioactividad²¹.
• Existen datos limitados respecto a la farmacocinética y farmacodinamia en terapia intermitente de ciclos cortos.

Terapia adyuvante

• Para el alivio del dolor abdominal, efectuar inicialmente baños de entrada y salida de líquido de diálisis a volúmenes bajos^19,22.
• En pacientes con disconfort abdominal, reducir el volumen de llenado durante las primeras 24 a 48 h de terapia.
• En caso de fibrina en el líquido drenado, usar heparina intraperitoneal 500 UI/L para prevenir la oclusión del catéter, hasta que el líquido se aclare.
• En pacientes con peritonitis refractaria o con hipogamaglobulinemia en el contexto de peritonitis o sepsis, prescribir inmunoglobulina intravenosa¹⁶.

Respuesta a tratamiento

Se evalúa inicialmente con la inspección de las características macroscópicas del efluente, evidenciándose una reducción en su turbidez. En segundo lugar, una mejoría clínica del paciente, basado en la desaparición de la sintomatología y de la curva febril.

Se han diseñado scores clínicos, siendo el recomendado el “Disease Severity Score” (DSS) (Tabla 3), el que se aplica a las 72 h de iniciada la terapia. Un puntaje < 2, se ha correlacionado con un buen resultado clínico^16,27.

Tabla 3 Score de gravedad de enfermedad en infecciones asociadas a diálisis peritoneal “DSS” 

Total 0-5 suma de puntos de ambos ítems. Adaptado de referencia^14,27.

Si a las 72 h de iniciado el tratamiento antibacteriano no hay mejoría clínica, se debe repetir el recuento celular diferencial de efluente y cultivo de LP. Recuentos de leucocitos en LP > 1.090/mm³ en el día 3, se han asociado como factor independiente a falla al tratamiento. Además, deben buscarse fuentes potenciales de persistencia de la infección, y ante cultivos negativos, sospechar agentes de crecimiento lento, por lo que se recomienda adicionar estudio para hongos, micobacterias y realizar un subcultivo en medio aeróbico, anaerobio y microaerofílico para agentes fastidiosos que no se detectarán en cultivos tradicionales^18,19.

Recurrencias de una peritonitis

Pueden deberse a:

• Recaída de una peritonitis asociada a PD

Se define como el episodio que ocurre en menos de cuatro semanas de finalizado el tratamiento del episodio previo, debido al mismo agente. Ocurre aproximadamente en 10 a 20% de las peritonitis primarias². Los factores de riesgo para presentar una recaída son: menor edad, catéter con cuff único y la exposición a profilaxis antimicrobiana crónica².

Se asocia a una recuperación incompleta funcional del peritoneo y a una falla permanente en la técnica de PD^22,23.

Son causadas en 46% por cocáceas grampositivas, 21% por bacilos gramnegativos y según el centro, hasta un tercio tienen cultivos negativos².

Es importante considerar, que los episodios de recaída, no se cuentan como un episodio adicional, cuando se calculan las tasas de peritonitis vs episodios de recurrencia y repetición, en que sí deben ser considerados¹⁶.

• Repetición de una peritonitis asociada a PD

Es el episodio que ocurre más de 30 días después de completar la terapia del episodio previo, con mismo agente. El concepto de peritonitis a repetición fue acuñado a partir del año 2005; antes de esto, se pensaba que era una forma de recaída².

Estudios recientes realizados en seguimiento entre los años 1999 y 2009 en un grupo de 181 pacientes con peritonitis a repetición, se identificaron 91 recaídas, describiéndose en éstas, agentes infecciosos diferentes y respuesta terapéutica distinta^23,24.

Respecto a los episodios de recaída y de repetición, se encuentra como factor predisponente el desarrollo de la biopelícula^16,24,25.

Se utiliza el término de refractariedad cuando existe una falla en normalizar el LP luego de 5 días de tratamiento antimicrobiano¹⁶.

Peritonitis fúngicas

Es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica, representando menos de 2% todos los episodios de peritonitis²⁰ y en niños la incidencia va de 4 a 10%¹⁶. El agente más frecuentemente aislado es Candida sp.

La mayoría de estos episodios han sido precedidos por peritonitis bacterianas recurrentes y terapias antibacterianas previas^16,20.

La llegada de los agentes antifúngicos al líquido peritoneal es variable. El fármaco de elección es fluconazol, administrado por vía iv, en dosis de 6 a 12 mg/kg/día, por su adecuada biodisponibilidad y penetración peritoneal, ajustándose luego según antifungigrama. Debe iniciarse precozmente y ha de retirarse el catéter de PD (en menos de 24 h)^20,21. La indicación de retiro se basa en la capacidad de Candida sp. de desarrollar una biopelícula. Los pacientes en que se retira precozmente el catéter tienen menor riesgo de recaída y de fallecer por esta causa^27–29.

La duración del tratamiento recomendado es de dos semanas después de retirar el catéter y con resolución clínica de los síntomas^16,18,21.

Indicaciones de retiro del catéter de DP

La remoción del catéter de DP pretende prevenir la morbimortalidad asociada a la peritonitis y preservar la MP. Pese a lo anterior, no existen estudios aleatorios controlados que evalúen las indicaciones y el tiempo oportuno para el retiro del dispositivo y tampoco del tiempo óptimo para la reinstalación de catéter.

Según las guías de IPSD el retiro del catéter peritoneal está indicado en las siguientes situaciones^18,21: peritonitis refractaria, peritonitis fúngica, infección del sitio de salida o tunelitis asociada a peritonitis por el mismo agente (excepto SCN) e infección del sitio de salida o tunelitis refractaria.

En términos generales, se recomienda un mínimo de 2-3 semanas de tratamiento antes de reinstalar catéter en caso de peritonitis fúngica y refractaria. Transitoriamente el paciente cambia de modalidad dialítica, a hemodiálisis^3,18,21.

Infecciones localizadas

Infección del sitio de salida y tunelitis. Su presencia conlleva dos veces más riesgo de desarrollar peritonitis y tres veces más riesgo de requerir hospitalización por esta complicación infecciosa. Las bacterias que con mayor frecuencia las causan son: S. aureus, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, E. coli, Klebsiella spp y otros bacilos gramnegativos.

Cabe mencionar que un cultivo positivo en ausencia de signos locales no es sinónimo de infección, sino más bien de colonización^3,16,18.

Infección del sitio de salida

Su diagnóstico se fundamenta en la presencia de signos locales como tumefacción, eritema y sensibilidad peri-catéter. Se ha establecido el uso de un score, para unificar el criterio clínico (Tabla 4). Debe considerarse diagnóstico, si el puntaje es > 2 con agente infeccioso demostrado o con puntaje > 4 con cultivo negativo o pendiente.

Tabla 4 Score para cuantificar la infección del sitio de salida 

Adaptado de referencia²⁷.

En cuanto al tratamiento de la infección del sitio de salida, se recomienda, en general, antibioterapia oral por un mínimo de dos semanas, con al menos siete días desde la resolución de los signos inflamatorios. Si la infección es causada por S. aureus o Pseudomonas spp, se recomienda tratar por tres semanas. En caso de cocáceas grampositivas, usar cefalosporinas de primera generación; si es un bacilo gramnegativo utilizar cobertura para Pseudomonas, como ciprofloxacina oral. Si el cultivo es negativo o en espera del resultado y existen signos de gravedad iniciar empíricamente una cefalosporina de primera generación o ciprofloxacina⁶ (Tabla 5).

Tabla 5 Antibióticos orales recomendados para tratamiento de infección orificio de salida y tunelitis 

Adaptado de referencia^14,18.