Infecciones asociadas a diálisis peritoneal en el paciente pediátrico: diagnóstico y tratamiento

Tunelitis o infección del túnel

Definida como la presencia de eritema, edema o sensibilidad sobre el túnel subcutáneo, con o sin secreción purulenta desde el sitio de salida. Se puede utilizar el mismo score (Tabla 4) requiriendo un puntaje mayor a 6 para plantear el diagnóstico16. Se recomienda realizar una ecografía de tejidos blandos, en búsqueda de un área hipoecogénica sugerente de colección12.

La etiología es similar a la observada en la infección de sitio de salida y debe iniciarse terapia antimicrobiana oral empírica a la brevedad con una duración de 2 a 4 semanas (Tabla 5). Si no se observa mejoría clínica, tiene indicación de tratamiento antibacteriano i.v y considerar el cambio de catéter16,18.

Como terapia coadyuvante en la infección de túnel se recomienda la curación con solución salina fisiológica estéril del sitio de salida (una a dos veces/día), mientras exista secreción. El orificio de salida debe mantenerse seco. Deben removerse las costras, si existen, e indicar el uso tópico de nitrato de plata, en caso de presencia de un granuloma. Debe asegurarse la fijación del catéter y protegerlo de traumas3,18.

Prevención de las complicaciones infecciosas asociadas a DP

En relación a las medidas para la prevención de infecciones asociadas a DP se deben reconocer los factores de riesgo modificables y realizar un adecuado adiestramiento para la realización de la técnica, tanto en el hospital como ambulatoria, y una selección estricta de los pacientes candidatos a esta técnica de reemplazo renal12.

Recomendaciones

  • Inserción de catéter con técnica estéril, adecuada preparación de la piel y una dosis de antimicrobiano iv al momento de instalación, siendo más recomendado emplear una cefalosporina de 1a generación23.
  • Equipo médico y de enfermería altamente calificado en la técnica de DP, con un programa de educación riguroso para la capacitación del niño y su familia.
  • Tipo de catéter: uso de catéter Tenckhoff con doble cuff con túnel en cuello de cisne y con salida dirigida hacia abajo versus recta. En relación a la colocación del catéter, resulta de vital importancia determinar el sitio de salida. La inserción laparoscópica vs abierta no ha demostrado diferencias en un estudio único retrospectivo pediátrico y en dos estudios prospectivos en adultos12.
  • Ubicación del sitio de salida debe definirse antes de la intervención quirúrgica y el orificio de salida debe ser colocado lejos de la línea de la cintura, de los pañales y de ostomas (gastrostomía, ureterostomía). Aunque no hay diferencia en el riesgo de peritonitis y ISS o infección del túnel, se prefiere en lactantes y niños una incisión fascial paramedial, para así evitar el riesgo de hernia o fugas del dializado que pueden predisponer a complicaciones infecciosas11.
  • Posición del cuff exterior : éste debe ser situado a 2 cm del sitio de salida para disminuir la probabilidad de extrusión del cuff, una complicación asociada con un mayor riesgo de ISS.
  • Profilaxis antibacteriana en la inserción del catéter: de acuerdo a las guías europeas, la recomendación es el uso único de una cefalosporina de primera generación como cefazolina iv, hasta 30 min antes del procedimiento. Vancomicina se debe utilizar sólo en centros con alta tasa de SARM (igual o mayor a 10% de los aislados de S. aureus causantes de IAAS) o en caso de alergia a β-lactámicos16,25.
  • Profilaxis antifúngica: debe evaluarse la utilización de profilaxis antifúngica según la epidemiología local de cada centro27. Considerar su uso en centros con alta tasa de peritonitis fúngica. Se puede emplear nistatina o fluconazol oral10,27.
  • Otras de las medidas preventivas a considerar son: el cuidado del orificio de salida, evitar traumas abdominales, baño diario, drenaje del líquido previo a la infusión de líquido peritoneal, mejoras en la técnica de conectología, uso de soluciones de diálisis más biocompatibles, entre otras16,18.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes son exitosamente tratados alcanzando 89% de curación según registros internacionales y pueden continuar en DP. Un episodio único de peritonitis, en general, no produce un efecto significativo en la función peritoneal, aunque ya se ha descrito cambios tras el primer episodio de peritonitis30. La recurrencia de los eventos lleva a una disminución en la capacidad de depuración y ultrafiltración16. Es así como, la peritonitis sigue siendo la razón primaria de la falla de la técnica dialítica19, pudiendo ocasionar en su máxima expresión de daño, una peritonitis esclerosante capsulada16.

Se ha estimado que 18% de los episodios resultan en una remoción del catéter peritoneal16, además por cada 0,5 episodio/año de incremento en la tasa de peritonitis, el riesgo de muerte aumenta en 4%, siendo la tasa de mortalidad en niños de 1%19. Presentan un pobre resultado final los pacientes con peritonitis por bacilos gramnegativos, las peritonitis fúngicas y las infecciones recurrentes18.

La mejor estrategia para lograr disminuir el impacto de las complicaciones infecciosas asociadas a DP, se basa en observar la serie de medidas preventivas antes descritas, dentro de la cuales, un programa intensivo de entrenamiento de la técnica dialítica a los familiares a cargo de la terapia y la evaluación de las condiciones domiciliarias del niño y su familia, son fundamentales.

AGRADECIMIENTOS:

Las autoras agradecen a Francisco Cano, Nefrólogo Infantil, encargado del Programa de Diálisis Peritoneal Crónica del Hospital Luis Calvo Mackenna y a José Cofré, Pediatra Infectólogo de la misma institución, por su valiosa colaboración en esta revisión.

Carolina Rivacoba1

Luisa Ceballos2

Paulina Coria3 

1Residente de Infectología Pediátrica. Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2Servicio de Pediatría, Unidad de Nefrología. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago, Chile.

3Unidad de Infectología. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago, Chile.

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