Injerto de hueso calvarial envuelto en colgajo pediculado de fascia temporo-parietal para reconstrucción de reborde cigomático-maxilar e infraorbitario: Reporte de caso.

RESUMEN

La reconstrucción posterior a una cirugía oncológica resectiva maxilar es todo un desafío. Debido a esto, existen diversas técnicas quirúrgicas cuyo objetivo apunta a mantener no solo la funcionalidad, sino también la estética facial, especialmente en el área del reborde infraorbitario. El injerto de hueso calvarial es una opción segura y versátil para realizar una reconstrucción primaria en el reborde infraorbitario. Esta técnica está indicada en aquellos pacientes en los cuales la resección cutánea y exenteración orbitaria no son necesarias. Por este motivo, a continuación, analizaremos este tipo de injerto a propósito de un caso clínico en el que se usó asociado a un colgajo pediculado de fascia temporoparietal.

INTRODUCCIÓN

El cráneo ha sido reconocido como donante de injerto óseo desde hace más de 100 años. Sin embargo, su utilización no había sido documentada hasta que, en 1982, Tessier describió su experiencia con 234 injertos calvariales en 103 pacientes1. Anatómicamente el hueso calvarial se encuentra en la zona superior del hueso frontal, los huesos parietales, la parte más superior de la escama de los temporales, y la escama del hueso occipital hasta la protuberancia occipital externa; dicho de otro modo, es todo el hueso que queda cubierto por el cuero cabelludo.

El injerto de hueso calvarial corresponde a hueso de tipo membranoso (mayoritariamente hueso compacto), cuya reabsorción es significativamente menor que la de los injertos de hueso de tipo endocondral (cresta iliaca y costilla, que corresponden a hueso esponjoso)2. Otras ventajas de este tipo de injerto, incluyen la proximidad del sitio donante al campo quirúrgico y la menor morbilidad asociada3.

El cráneo está formado por hueso cortical, con sus tablas externa e interna, y entre ellas se localiza hueso esponjoso o diploe, y adhiriéndose firmemente a la superficie interior del calvario está la duramadre. Las áreas peligrosas del cráneo, al realizar la extracción de injerto de hueso calvarial, son las siguientes: línea temporal, sutura coronal y seno sagital; llamadas así porque el hueso se adelgaza en las dos primeras y existe mayor riesgo de daño intracraneal, y mayor riesgo de sangrado en la última área mencionada. Además, pueden existir venas emisarias transcorticales y vasos subcorticales que adelgazan la tabla interna cortical, produciendo otras áreas de fragilidad calvarial que deben ser consideradas4.

Se ha estimado que el grosor medio del hueso del cráneo es de 6,8 mm a 7,7 mm, y el crecimiento en grosor del cráneo ocurre hasta los 20 años de edad. El hueso parietal se diferencia por ser más grueso y, por lo tanto, más seguro para obtener injertos, y comprende una zona de 8 × 10 cm5.

Anteriormente se ha descrito la utilización de un colgajo temporal osteomuscular para reconstrucción de reborde infraorbitario. Sin embargo, debido a la deformidad asociada a este injerto por el defecto de volumen remanente en el sitio donador (“temporal hollowing”), sumado en ocasiones a compromiso de la movilidad mandibular, se prefiere actualmente utilizar un injerto calvarial asociado a un colgajo de fascia temporoparietal6. Otra alternativa descrita es cubrir el injerto de hueso calvarial con un colgajo de músculo temporal, con lo que se ha observado que hay menor tasa de complicaciones relacionadas con la posible exposición e infección de los injertos óseos localizados en la maxila y a nivel orbitario durante el posoperatorio7. Sin embargo, el temporal hollowing y la deformidad asociada siguen existiendo. Por este motivo la utilización de un colgajo de fascia temporoparietal ha emergido como una buena alternativa, porque se evita la deformidad temporal secundaria8,9.

Tradicionalmente, se han descrito tres técnicas para obtener el injerto de hueso calvarial5: 1) Demarcar el injerto calvarial y separar la tabla interna de la externa con un osteotomo; 2) Demarcación del injerto y separarlo de la tabla interna con una sierra sagital; 3) Remover completamente la tabla interna y externa ósea a través de una craniotomía, y separar la tabla interna de la tabla externa fuera del donante para luego reintegrar una capa de hueso al sitio donante.

El injerto óseo de la zona temporo-parietal es curvo, por lo que es particularmente óptimo para reconstruir el arco cigomático y el reborde infraorbitario. El tamaño del injerto en promedio podrá ser de 5-6 cm de largo y de 1,5-2 cm de ancho, ya que injertos de mayor longitud se asocian a mayor riesgo de fracturas del injerto10.

Las complicaciones de esta técnica son bajas, y dependen de la técnica utilizada. La mayor complicación es la exposición de la duramadre, sobre todo si se asocia a laceración dural y lesión intracraneal, siendo la más grave el hematoma subdural11. La principal complicación intraoperatoria es el sangrado del cuero cabelludo y la complicación posoperatoria más frecuente es la formación de un hematoma en el cuero cabelludo2.

María Lissette González C.1

Tamara Barria E.1

Francisca Montoya S.2  3

Jaime Palacios L.1

Felipe Cardemil M.1  4

1Servicio de Otorrinolaringología, Hospital del Salvador. Santiago, Chile.

2Servicio de Neurorradiología, Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo. Santiago, Chile.

3Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

4Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

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