Inmunoterapia de mantenimiento en cáncer urotelial avanzado

Resumen

El carcinoma urotelial avanzado suele responder a la quimioterapia (QT) basada en platino, aunque la supervivencia global (SG) y libre de progresión suelen ser reducidas. La inmunoterapia es una estrategia de tratamiento prometedora, pero los beneficios en primera línea en pacientes elegibles para platino son limitados y su combinación con QT de primera línea no ha demostrado su beneficio en la SG. El mantenimiento con inmunoterapia en pacientes con beneficio clínico es una estrategia que aprovecha los efectos inmunogénicos de la QT, así como la actividad antitumoral y seguridad. El avelumab es el único inhibidor aprobado para el mantenimiento de primera línea en pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que no ha progresado con la QT basada en platino. Las guías internacionales recomiendan avelumab de mantenimiento en primera línea como estándar de tratamiento para el carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que no ha progresado con la primera línea de QT.

Introducción

El cáncer de vejiga es el décimo tipo de cáncer más frecuente y la decimotercera causa más común de muerte por cáncer en todo el mundo, con una incidencia estimada en 2020 de 573,278 nuevos casos, 212,536 muertes y una prevalencia a cinco años de 1,720,625 casos. Este tipo de cáncer es 3.33 veces más frecuente en hombres que en mujeres (440,864 hombres y 132,414 mujeres) y su incidencia aumenta con la edad y con el consumo de tabaco. En México se estima que en 2020 hubo 3,422 nuevos casos (2,491 hombres y 931 mujeres) y 1,339 muertes (962 hombres y 377 mujeres) por cáncer de vejiga1. Además, se estima que tanto la incidencia como la mortalidad seguirán aumentando, y en 2030 llegará a haber 766,611 nuevos casos y 291,836 muertes en todo el mundo, de los cuales 4,719 nuevos casos y 1,873 muertes serán en México2.

El tipo de cáncer de vejiga más común es el carcinoma urotelial o de células de transición. Se origina en las células de la capa urotelial y representa aproximadamente el 90% de todos los cánceres de vejiga3. Los tumores uroteliales se pueden clasificar según el grado de invasión del músculo en no invasivos de músculo e invasivos de músculo. En el momento del diagnóstico, el 75% de los nuevos casos son tumores uroteliales no invasivos de músculo, mientras que aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer urotelial presentan metástasis4.

La histología, el grado y la profundidad de la invasión permiten estimar la probabilidad de recurrencia y progresión de la enfermedad invasora de músculo y determinan el tratamiento a seguir4. En general, las guías recomiendan manejar el cáncer urotelial invasivo de músculo con tratamientos más agresivos, como la cistectomía con o sin quimioterapia5. De acuerdo con el estadio patológico del tumor y el estado ganglionar, hasta la mitad de los pacientes tiene una recaída después de someterse a una cistectomía radical o nefroureterectomía. Solo entre el 10 y 30% de estos pacientes tendrá una recurrencia local, mientras que en la mayoría de los casos habrá metástasis distante4.

El tratamiento estándar de primera línea en los pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico es la quimioterapia basada en platino (Fig. 1)6, que presenta tasas de respuesta objetiva del 40-50% y de control de la enfermedad del 75-80%, y se ha asociado con una supervivencia global (SG) mediana de 9 a 15 meses4,7. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico son frágiles8, y la mayoría suele ser de edad avanzada (mayores de 70 años), con comorbilidades y estados funcionales pobres9. Esto implica que las opciones de tratamiento sistémico estándar con cisplatino pueden no ser seguras e incluso estar contraindicadas9. En los pacientes no elegibles para cisplatino, el tratamiento recomendado es la combinación de gemcitabina más carboplatino4,6, lo cual se ha reportado que tiene un mayor beneficio que el doblete estándar con cisplatino. El carboplatino es un análogo de platino con menor nefrotoxicidad que el cisplatino. El estudio EORTC 30986 asoció la combinación gemcitabina más carboplatino con una tasa de toxicidad aguda grave del 9.3%, y tasas de eventos adversos (EA) de grado 3-4 como la leucopenia del 44.9%, la neutropenia del 52.5%, la neutropenia febril del 4.2%, la trombocitopenia del 48.3% y la infección del 11.8%. Además, el 21.4% de los pacientes interrumpieron el tratamiento debido a la toxicidad10.

Sin embargo, es frecuente que aquellos que progresan después de la primera línea tengan una importante carga sintomática y presenten un deterioro rápido en la calidad de vida, lo que implica que solo una pequeña proporción de pacientes pueden recibir una segunda línea de tratamiento. Entre estos pacientes que reciben una segunda línea de quimioterapia la SG mediana desde el inicio de esta es de cinco a ocho meses4,7. Se estima que solo el 5% de los pacientes que desarrollan metástasis distantes sobrevive hasta los cinco años11.

María T. Bourlon1*, Nora Sobrevilla-Moreno2

1Departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; 2Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México, México

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