Isquemia arterial aguda de las extremidades: ¿cómo abordarla?
- netmd
- 1 de septiembre de 2020
- Cirugía General
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RESUMEN
La isquemia arterial aguda de las extremidades se define como la interrupción abrupta del flujo sanguíneo a determinado tejido, lo cual afecta la integridad, la viabilidad de la extremidad, o ambas. Las causas son múltiples y pueden resumirse en dos procesos fisiopatológicos, trombóticos o embólicos, con lo que se puede establecer el pronóstico y el tratamiento según su causa.
El cuadro sindrómico es variable, y típicamente, se identifica con las cinco “P” de Pratt (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresthesia); se cuenta con múltiples ayudas diagnósticas, pero la arteriografía sigue siendo el método estándar para el diagnóstico.
Con el advenimiento de los avances tecnológicos y los procedimientos vasculares, el salvamento de las extremidades ha venido en aumento y ha disminuido la extensión de las amputaciones, lo cual conlleva una mayor tasa de rehabilitación y de reincorporación a la vida social.
INTRODUCCIÓN
Se denomina isquemia arterial aguda de las extremidades a la disminución aguda del flujo arterial a la extremidad, la cual compromete su viabilidad y cuyos síntomas se desarrollan durante las dos primeras semanas después de instaurado el cuadro clínico 1; la etapa crítica para la intervención está entre las primeras 6 a 12 horas 2. La enfermedad arterial oclusiva en cualquiera de sus presentaciones es la principal causa de muerte a nivel mundial y es muy prevalente en nuestra sociedad. Asimismo, la notable discapacidad que acarrea la enfermedad arterial periférica y los elevados costos de la salud, hacen indispensable su conocimiento.
La incidencia de la enfermedad arterial periférica sintomática aumenta con la edad y varía anualmente, desde 0,3 %, aproximadamente, en hombres de 40 a 55 años, hasta cerca de 1 % en hombres mayores de 75 años. Esta enfermedad afecta de 12 a 20 % de los estadounidenses de 65 años o más 3. La enfermedad arterial periférica se considera un factor predisponente para la presentación de la isquemia arterial aguda de las extremidades, con una prevalencia de 13 a 17 casos por 100.000 habitantes al año, y con una mortalidad que alcanza el 18 % en algunas series 4.
Etiología
La isquemia arterial aguda de las extremidades puede deberse principalmente a dos tipos de accidentes vasculares, los embólicos y los trombóticos. (tabla 1).
Embólicos
Los émbolos se originan usualmente en el corazón. Sin embargo, los accidentes embólicos también pueden ser causados por aneurismas o por placas ateromatosas proximales al sitio de oclusión que circulan por los vasos sanguíneos y se alojan habitualmente en las bifurcaciones, o pueden originarse en vasos pequeños, migrar hasta las arteriolas y ocasionar lo que se conoce como ‘síndrome del dedo azul’ 5. Además, hay otras causas de embolia, como una cardiopatía previamente existente que se complique con una lesión en una arteria proximal 6, un procedimiento quirúrgico cardiaco o vascular 7.
Trombóticos
Los accidentes trombóticos se presentan por una alteración contigua a la misma arteria, habitualmente, una placa de ateroma. En estos casos, la presentación no es muy relevante, pues la sintomatología está fuertemente asociada con una enfermedad arterial periférica preestablecida, cuyo curso crónico ha dado paso a angiogénesis y circulación colateral.
Flegmasia alba dolens
Denominada en algunos casos ‘pierna blanca o de leche’, es una alteración por obstrucción troncular del sistema venoso, de mayor frecuencia en miembros inferiores, a causa de una trombosis venosa profunda masiva iliofemoral, donde la presión capilar no puede vencer la venosa. Es, característica la ausencia del compromiso de la red colateral, cursando entonces con un cuadro más leve que la flegmasia cerulea dolens3,6.
Flegmasia cerulea dolens
También conocida como ‘pierna dolorosa azul’, es una alteración de curso más grave, ya que existe compromiso de la red de vasos colaterales, la cual se presenta igualmente en casos de trombosis venosa profunda 8,9. En estos pacientes, se observa un cuadro clínico de isquemia, paradójicamente, con edema y aumento del volumen de la pantorrilla, típicos de la trombosis venosa profunda. El diagnóstico rápido es crucial para salvar la extremidad.
Embolia paradójica
Este accidente se presenta cuando un trombo originado en la circulación venosa pasa a la arterial debido a un defecto anatómico del tabique interventricular o el interauricular -como un agujero oval permeable- y ocasiona finalmente isquemia en las extremidades 10. En algunas series de casos, se registra hasta 4 % de casos de isquemia en las extremidades por esta causa 11.
Gian Núñez-Rojas1 , Iván Lozada-Martinez2 a , María Bolaño-Romero2 , Efraín Ramírez-Barakat3
1Médico, estudiante de posgrado de Cirugía General, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
2Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
3Médico, cirujano vascular periférico; Docente, Departamento Quirúrgico, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
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