La Extracción Completa de Cálculos Urinarios Puede Eliminar Infecciones Urinarias Recurrentes
Las infecciones urinarias recurrentes (rITUs), definidas como 2 ITU en un período de 6 meses o más de 3 en 12 meses, es una enfermedad frecuente y costosa que afecta a las mujeres desproporcionadamente más que a los hombres con costos de evaluación y tratamiento cercanos a los 2.000 millones de dólares anuales sólo en los Estados Unidos.1 Después de una anamnesis completa y un examen físico que confirmen los cultivos positivos previos cuando el paciente es sintomático, y luego de que un análisis de orina actual y un cultivo se lleven a cabo, otros factores anatómicos que contribuyan a las ITU pueden ser identificados. Según la guía AUA/CUA (Canadian Urological Association)/ SUFU (Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction), no se recomienda realizar imágenes del tracto urinario superior de rutina para las rITUs no complicadas, a menos que exista sospecha de factores que puedan complicarlas.1 Un número significativo de pacientes que son remitidos a un urólogo con un diagnóstico de rITUs ya han obtenido imágenes del tracto urinario superior y se han identificado cálculos. Mientras que los individuos con rITUs pueden tener cálculos del tracto urinario superior identificados durante una evaluación, el grado en el que los cálculos urinarios contribuyen a las ITUs es poco conocido. El dogma urológico nos ha entrenado para entender que ciertas bacterias, particularmente los organismos que dividen la ureasa, son conocidas por crear piedras infecciosas/estruvitas. Se sabe menos sobre la enfermedad litiásica no infecciosa y la influencia en la rITUs o si los cálculos metabólicos pueden incluso albergar bacterias. Investigaciones previas en cultivos de litos positivos en enfermedad litiásica no estruvita han demostrado un microbioma unido a los cálculos metabólicos.2 Un microbioma de cálculos urinarios está emergiendo como resultado de los avances en la capacidad de extraer ADN bacteriano a través de la secuenciación de genes ARNr 16S. Se han identificado bacterias urinarias comunes y colonizadoras poco frecuentes del tracto urinario utilizando estas técnicas avanzadas de secuenciación.2 Sin embargo, se desconoce si estos organismos identificados son patógenos y contribuyen a las rITUs. Una sugerencia de la presencia de un cálculo como la fuente de rITUs puede ser un organismo idéntico recurrente en el cultivo.3 ¿En pacientes con rITUs y cálculos del tracto urinario superior el cálculo actúa como un refugio seguro para estas bacterias patógenas sólo para sembrar el tracto urinario inferior una vez completado el tratamiento antibiótico? Omar y col. realizaron una de las mayores investigaciones de rITUs y cálculos del tracto urinario superior.4 El estudio identificó 120 pacientes confirmados de estar libres de cálculos en la radiografía de seguimiento de rutina de riñones, uréteres y vejiga, y ecografía después del tratamiento con nefrolitotomía percutánea (PCNL), litotricia extracorpórea de ondas de choque (ESWL) o eliminación ureteroscópica de cálculos (URS).4 De estos pacientes, casi el 70% eran mujeres y el PCNL fue el procedimiento más frecuente, seguido de ESWL y ureteroscopia. El análisis de cálculos incluyó aquellos de estruvita y no estruvita. Los pacientes fueron agrupados en aquellos con rITUs persistentes vs rITUs curadas a 1 año después de la eliminación de cálculos. De los pacientes, el 48% se curó con rITUs a 1 año y los que tenían más probabilidades de eliminar infecciones se asociaron con cultivos de orina positivos a Escherichia coli. Sin embargo, Enterococcus se asoció con un aclaramiento fallido de infección recurrente. Los autores concluyeron que a los individuos con rITUs por E. coli se les debe ofrecer la eliminación de los cálculos urinarios. Dados los resultados positivos de Omar y col. y trabajos previos que demostraron una eficacia relativamente alta en la eliminación de rITUs con eliminación de cálculos, evaluamos una cohorte institucional enfocada en un grupo definido de pacientes con rITUs en ausencia de un cálculo obstructivo o sintomático, o presencia de enfermedad litiásica de estruvita.5 Todos los pacientes se sometieron a URS o PCNL para la eliminación de cálculos debido a tasas más altas libres de cálculos y dada la importancia de hacer a estos pacientes tan libres de cálculos como sea posible. Se identificaron 46 pacientes que cumplieron los criterios con una variedad de organismos presentes en el cultivo preoperatorio de orina con especies de E. coli y Enterococcus como las más comunes. Los resultados del cultivo de cálculos fueron positivos en 54% y concordantes con cultivos preoperatorios de orina en 67%. En una mediana de seguimiento de 2,9 años, el 89% de la cohorte estaba libre de rITUs. Los pacientes experimentaron una media de 3,1 de ITUs en el año anterior a la intervención y sólo 0,5 ITUs anuales a partir de entonces. Sólo la presencia de un fragmento de litiasis residual se asoció significativamente con rITUs después de la intervención. La rITU es una enfermedad común y compleja que resulta en un alto gasto de dólares de atención médica con una falta de pruebas de alta calidad que apoyan las guías clínicas. Identificamos un subgrupo de pacientes con enfermedad litiásica no obstructiva, no estruvita que parecen beneficiarse clínicamente de la eliminación de cálculos. Los fragmentos litiásicos residuales son un nido para futuras infecciones urinarias en esta población de pacientes. La enseñanza previa de que sólo la enfermedad litiásica de estruvita está asociada con la ITU parece ser limitada, y los individuos con rITUs y cálculos del tracto urinario superior parecen beneficiarse en gran medida de la eliminación completa de la litiasis. Se necesita una mejor comprensión de qué pacientes con rITU se beneficiarían más de la eliminación de cálculos, así como un estudio más a fondo para una mejor comprensión del papel del microbioma litiásico de cálculos secundarios infectados.
Marcelino Rivera, MD
Deepak Agarwal, MD
Indianapolis, Indiana
https://caunet.org/aua-news-mayo-2020/
