La mortalidad de los niños sépticos se triplica al elegir inicialmente antibióticos empíricos inadecuados
Objetivo: explorar la asociación entre la terapia antibiótica empírica discordante con los resultados del cultivo microbiológico y la mortalidad a 30 días por todas las causas en niños y recién nacidos con sepsis a nivel mundial.
Diseño: estudio observacional de cohorte retrospectiva.
Emplazamiento: 25 hospitales de 19 países de todos los continentes.
Población de estudio: recién nacidos y niños menores de 18 años hospitalizados por sepsis confirmada por hemocultivo desde febrero de 2016 hasta febrero de 2017.
Evaluación del factor de riesgo: la concordancia del tratamiento antibiótico empírico temprano se determinó utilizando las pautas interpretativas del Comité Europeo de Pruebas de Sensibilidad a los Antimicrobianos (EUCAST).
Medición del resultado: la relación entre la concordancia del régimen empírico y la mortalidad a los 30 días por todas las causas se investigó mediante regresión multivariable.
Resultados principales: se incluyeron 452 niños con sepsis con hemocultivo positivo que recibieron antibióticos empíricos tempranos. El 60% (273/452) de los niños eran menores de dos años. El 31,2% (70/452) eran recién nacidos prematuros. S. aureus, E. coli y Klebsiella spp. fueron los microorganismos aislados más comunes y se prescribieron 158 regímenes antibióticos empíricos únicos. El 15% (69/452) de los pacientes recibió un régimen antibiótico discordante y el 7,7% (35/452) murió. El 6% (23/383) de los pacientes con régimen concordante murió, en comparación con el 17,4% (12/69) de los pacientes con régimen discordante. Ajustando por edad, sexo, presencia de comorbilidad, tipo de unidad hospitalaria, infecciones hospitalarias y tinción de Gram, la mortalidad a 30 días fue 2,9 veces mayor (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 1,2 a 7,0; p = 0,015) para los pacientes que recibieron regímenes antibióticos empíricos tempranos discordantes.
Conclusión: las probabilidades de mortalidad en la sepsis pediátrica confirmada son casi tres veces más altas para los pacientes que reciben un régimen antibiótico empírico temprano discordante. El impacto de una mejor concordancia del tratamiento empírico temprano sobre la mortalidad, particularmente en pacientes críticamente enfermos precisa, no obstante, una evaluación adicional más completa.
Comentario Crítico
Justificación: el problema creciente de las resistencias bacterianas a antibióticos, en las infecciones graves como la sepsis, precisa abordajes efectivos mientras llegan los resultados del hemocultivo y antibiograma. La resistencia a los tratamientos empíricos iniciales ha sido escasamente estudiada en población infantil1-3. El presente estudio justifica por ello con creces su interés.
Validez o rigor científico: la gran heterogeneidad geográfica y socioeconómica de los países de origen de la muestra, favorecen la validez externa, si bien puede haber sesgo de selección por las diferencias en el nivel técnico de los hospitales colaboradores. La recogida de datos a través de una plataforma web bien estructurada4 facilita la homogeneidad de los mismos. Los criterios de selección y el motivo de exclusión de pacientes, un 41,5% de la muestra inicial, se describen detalladamente en un diagrama de flujo. La población de estudio está bien definida, así como el factor de exposición (discordancia de la antibioterapia empírica inicial) y el efecto (mortalidad a los 30 días por cualquier causa). Los autores reconocen limitación en algunas variables de confusión como las comorbilidades.
Importancia clínica: cuantitativamente, se puede considerar importante que el riesgo de fallecer a los 30 días se triplica en la cohorte expuesta al tratamiento empírico discordante (OR 3,3 [IC 95: 1,5 a 7,0]). Esto equivale a una reducción absoluta del riesgo (RAR) de -11,4% (IC 95: -20,6 a –2,1; calculado por los autores de este comentario con calcupedev)5 comparando la cohorte expuesta con la no expuesta. Cualitativamente es importante comprobar como los esquemas discordantes de antibioterapia empírica generan mortalidad, haciendo necesario desarrollar nuevas pautas más eficaces y asequibles en medios menos favorecidos. Los resultados son comparables a los del estudio previo, semejante pero con muestra menor y unicéntrico1. La implantación de protocolos de antibioterapia empírica de mejor cobertura o concordantes con el resultado del antibiograma, supone un claro beneficio pronóstico que habrá que contrastar con el coste económico y de generación de nuevas resistencias.
Aplicabilidad en la práctica clínica: a pesar de las debilidades en la identificación de variables de confusión y las limitaciones como estudio de cohortes, conocer el riesgo que supone escoger una pauta antibiótica discordante, para el niño séptico en espera del resultado del antibiograma, podría favorecer nuevas estrategias para minimizar estos casos; estas pasarían por la elección de pautas con sensibilidad contrastada según los focos originarios sospechados y las resistencias locales conocidas.
Revisores:
Rodríguez-Salinas Pérez E1, Cuestas Montañés EJ2.
1Pediatra. CS Colmenar Viejo Norte. Colmenar Viejo. Madrid. España.
2Servicio de Pediatría y Neonatología. Hospital Privado Universitario de Córdoba. Córdoba. Argentina.
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