La otorrinolaringología y el riesgo de contraer el nuevo coronavirus humano COVID-19

Resumen

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha producido cambios sin precedentes en la comunidad médica. Los médicos y trabajadores de la salud que realizan o participan en exámenes o procedimientos de cabeza y cuello y de la vía aérea son susceptibles en alto riesgo de adquirir la infección por COVID 19 debido a la alta exposición a aerosoles y contaminación por gotas. En la actualidad se carece de datos de riesgo específico de infección. Sin embargo, los otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello, junto con los oftalmólogos y los odontólogos, son los grupos de mayor riesgo dentro de los profesionales de la salud debido a las áreas que examinan. Este documento se desarrolla con base en pautas encontradas en la literatura disponible más reciente. Es seguro que serán modificadas según la experiencia de cada país.

La  enfermedad  por  Coronavirus  2019  (COVID-19)  es  causada por un nuevo coronavirus (SARS-Cov-2). Los síntomas más comunes son fiebre y tos seca, aunque la mayoría de los pacientes reportan otros síntomas como cefalea, odinofagia y estornudos. La enfermedad se originó en Wuhan, China, y rápidamente se diseminó en todo el país asiático y a otros países (1). Por desgracia, como es conocido, ya llegó a Colombia. A la fecha (27/03/2020), han sido diagnosticados 920  239  casos  en  el  mundo,  con  46  153  muertes  globales  (OMS). En Colombia hay 1065 casos y 17 muertes (Instituto Nacional de Salud-INS).  

La  secuencia  específica  del  SARS-Cov-2  ha  sido  encontrada  en  secreciones  pulmonares  y  en  hisopados  de  orofaringe  y  nasofaringe  de  pacientes  enfermos  (1).  Por  esta razón, los médicos que están en contacto cercano con la cara  de  los  pacientes,  como  los  otorrinolaringólogos,  oftalmólogos y odontólogos están en mayor riesgo de infectarse

Según el estudio de To y colaboradores, esta carga viral está en su máxima expresión cuando se presentan los síntomas y puede durar hasta 20 días después del inicio. Cuando el paciente es asintomático, la carga viral está presente en menor medida, pero con posibilidad de infección (2). Vale la pena recalcar que para este estudio la carga viral fue recolectada de la pared posterior de la orofaringe, zona clave en el examen otorrinolaringológico. Los otorrinolaringólogos son los trabajadores de la salud con mayor riesgo de adquirir la infección por coronavirus, ya sea por la exposición a la carga viral o debido a que los síntomas  del  COVID19  están  presentes  dentro  de  los  motivos  de consulta de los servicios de otorrinolaringología. Además, en nuestra especialidad se está en contacto cercano y directo con las mucosas del tracto respiratorio superior en los procedimientos diagnósticos y en los terapéuticos, donde pueden ocurrir  episodios  de  tos  y  estornudo  que  podrían  dispersan  partículas virales al profesional.

Un estudio en China encontró que en muestras de 6 infectados con 2019-nCoV, 5 pacientes fueron positivos en frotis nasofaríngeo  y  4  en  muestras  orofaríngeas,  lo  que  sugiere  que el 2019-nCoV está presente en la garganta y nasofaringe de la mayoría de los pacientes infectados. Como se mencionó,  el  examen  del  otorrinolaringólogo  puede  causar  tos  y  estornudos, lo que produce gotas que pueden transportar el virus a una distancia, incluso, de 2 metros y quedar en el ambiente por 3 o más horas (3, 4). Otro estudio sugiere mayor carga  viral  en  hisopados  nasales  que  del  tracto  respiratorio  inferior (4), por lo que el examen físico del otorrinolaringólogo es considerado una exposición de alto riesgo (3).

En Wuhan, el 25 de enero de 2020, se reportó la primera  fatalidad  de  un  médico,  el  cual  era  otorrinolaringólogo.  Igualmente, en 2003, en Hong Kong, otro colega, murió por SARS (3). Otros profesionales médicos se han visto afecta-dos:  de  los  425  pacientes  iniciales  de  la  ciudad  de  Wuhan  15 fueron personal médico (3). Debido a que algunos otorrinolaringólogos son los primeros en evaluar a pacientes con infecciones  del  tracto  respiratorio  superior,  se  tiene  mayor  riesgo  de  atender  pacientes  que  tengan  el  virus  (4,  5).  Durante  brote  de  SARS  (síndrome  respiratorio  severo  agudo)  ocurrido  en  el  2003  en  Canadá,  51%  de  los  438  casos  fue-ron trabajadores de la salud y 3 murieron por este síndrome (6).  Estos  hechos  resaltan  la  importancia  de  las  medidas  de  protección  personal  tomadas  por  los  médicos  ante  estas  infecciones.  En  Singapur  se  reportó  un  caso  con  neumonía  severa  antes  de  tener  el  diagnóstico  de  COVID-19,  donde  ninguno de los 48 trabajadores de la salud que estuvieron a cargo del paciente resultaron infectados o desarrollaron sín-tomas, ya que el 89% de los trabajadores de la salud usaron mascaras quirúrgicas o máscaras N95. Estos estudios sugieren que el uso de medidas de higiene cuidadosa por parte de los trabajadores de la salud pueden mantenerlos a salvo (6).  

Diferentes sociedades científicas mundiales han manifestado  su  preocupación  sobre  la  infección  por  COVID-19  de  los otorrinolaringólogos afiliados. Estas han sugerido medidas para evitar la infección. La medida principal es disminuir al máximo la consulta externa no prioritaria y la realización de  cirugías  y/o  procedimientos  diagnósticos  y  terapéuticos  en  pacientes  sin  cáncer  ni  obstrucción  de  la  vía  aérea.  El  uso  de  las  comunicaciones  por  teléfono,  video  o  telemedicina  deben  considerarse  para  mantener  la  relación  médico  paciente y evitar la consulta presencial. Solo se deben ver y examinar personalmente los pacientes con alguna patología urgente haciendo uso la protección adecuada. Por último, los pacientes  con  síntomas  respiratorios  sugestivos  de  posible  COVID-19 se deben conducir a un mecanismo adecuado de triage  en  un  servicio  de  urgencias  que  tenga  organizada  la  clasificación de urgencias respiratorias y no respiratorias.

La  sociedad  de  otorrinolaringólogos  del  Reino  Unido  (ENTUK), donde ha ocurrido la muerte de un colega otorrinolaringólogo por COVID-19, dos han requerido intubación orotraqueal y ventilación asistida, recomienda a sus asocia-dos no atender casos electivos, pero sí prestar atención a los casos  no  electivos  para  evitar  recargar  el  sistema  de  salud.  También  recomienda  tener  en  cuenta  que  existen  pacientes  de  la  especialidad  con  más  riesgo  de  contraer  COVID-19,  como los pacientes con cáncer de cabeza y cuello debido a la inmunosupresión.

Los  colegas  de  ENTUK  sugieren  que  los  pacientes  de  otorrinolaringología se pueden diferenciar en 5 tipos (7):

–  Obligatoriamente  hospitalizados  con  entrada  por  urgencias: requieren aún de cuidados y pueden requerir manejo quirúrgico. El manejo y tratamiento debe ser inmediato. Por ejemplo, obstrucción de la vía aérea.

–Emergencias  no  quirúrgicas: pacientes  que  pueden  ser  manejados  sin  cirugía.  En  estos  se  debe  evitar  la  hospitalización, a menos de que sea necesaria. Por ejemplo, epistaxis.

–Hospitalizados  electivos:  los  casos  no  urgentes  deben  ser  pospuestos  para  minimizar  el  uso  de  camas  de  hospitaliza-ción. Los casos urgentes de cáncer de cabeza y cuello y de vía aérea pediátrica deben continuar, en lo posible.

–Cirugía ambulatoria: la mayoría de cirugías de ORL pue-den realizarse de forma ambulatoria y segura. Aquellas que en verdad deben ser realizadas en este momento, deben ser realizadas como cirugías ambulatorias y no hospitalarias.

–Consulta  ambulatoria: la  asistencia  a  la  consulta  ambula-toria debe ser mínima. Se debe promover el uso de consulta telefónica, en lo posible. Algunas emergencias menores de-ben  ser  atendidas  para  minimizar  la  presión  de  la  sala  de  urgencias.  Si  los  pacientes  deben  ser  evaluados  de  forma  presencial, el contacto físico debe limitarse a lo mínimo.

Incluso,  ENTUK,  junto  con  la  British  Association  for  Paediatric Otolaryngology (BAPO), sugieren que la mayoría de condiciones de otorrinolaringología presentadas en los ni-ños y niñas no resultan en daño severo o amenazan la vida si se aplazan por un periodo de tres meses, así que la cirugía y la consulta presencial debe suspenderse para prevenir daño a los otorrinolaringólogos (8).

Respecto a las emergencias, sugieren el siguiente manejo:

Cuerpos  extraños: las baterías continúan siendo una emer-gencia que requiere manejo inmediato, así como los cuerpos extraños ingeridos que producen disfagia. El resto de cuerpos extraños,  en  los  oídos,  la  nariz  y  la  garganta  deben  ser  tratados de forma conservadora (diferir), a menos de que haya riesgo significativo de obstrucción de la vía aérea. En los niños con sospecha de cuerpo extraño en vía área, a menos de que haya estridor y disnea, se debe seguir con radiografías de tórax y tomografía de tórax, en caso que sea necesario.

Absceso  periorbitario:  si  la  visión  está  en  riesgo  y  las  medidas  conservadoras  han  fallado  se  recomienda  abordaje  externo.

Fractura nasal: en ausencia de hematoma nasal, no se deben manipular los huesos propios nasales en este momento.

Mastoiditis  agua: se  debe  manejar  medicamente;  si  se  re-quiere drenaje, debe ser realizado por aspiración con jeringa. Se  debe  evitar  la  colocación  de  tubos  de  ventilación  para  manejo  de  complicaciones  de  otitis.  Si  se  requiere  cirugía,  ya que la complicación amenaza la vida, se debe utilizar curetaje y no fresado después de realizar panel completo para COVID-19.

Vía  aérea:  el  riesgo  de  la  endoscopia  en  la  consulta  no  se  justifica, a menos de que el manejo medico máximo (antirreflujo y esteroides orales) no haya sido suficiente.

La  Sociedad  Australiana  de  Otorrinolaringología  (ASO-HNS)  y  la  Academia  Americana  de  Otorrinolaringología  y  Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) también recomiendan que en este momento solo se atienda a los pacientes con patologías susceptibles al tiempo (como cáncer) y de cuidado urgente. La sociedad Europea de Rinología recomienda realizar solo consulta programada de pacientes no electivos (9).

En  estos  tiempos  difíciles  es  importante  conocer  el  aumento  en  el  riesgo  que  tienen  los  otorrinolaringólogos  de  contraer  la  infección  por  COVID-19.  Se  debe  ser  estricto  en  el  cuidado  de  los  pacientes  y  en  el  uso  de  elementos  de  protección personal (EPP), que deben ser portados en la inspección y el examen del paciente, así como en la realización de procedimientos.

Irene C. Perez-Garcia, MD.*; Susana Santamaria-Gamboa, MD.**

* Otorrinolaringóloga y Cirujana Plástica Facial. Fundación Santa Fe de Bogotá y Práctica Privada. Profesor Instructor Clínico Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.

** Otorrinolaringóloga, Otóloga y Neurotóloga. Fundación Valle del Lili . Docente Facultad de Medicina Universidad Icesi. Cali, Colombia.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://revistaacorl.org/index.php/acorl/article/view/476/384

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