La terapia nutricional, fundamental en el abordaje del cáncer de páncreas

La malnutrición es el problema más común entre los pacientes con cáncer I,II. Se ha publicado en los últimos años que los pacientes oncológicos malnutridos presentan peor tolerancia y respuesta a los tratamientos al aumentar el riesgo de toxicidad. Asimismo, como consecuencia de la malnutrición y la inactividad física, disminuye la masa muscular y la capacidad funcional del paciente. Todo ello incrementa el riesgo de complicaciones postratamiento quirúrgico, médico o radioterápico y se incrementa la estancia hospitalaria, con consecuencias negativas para la calidad de vida del paciente, su evolución clínica y los recursos económicos de los hospitales. Por todo ello, las terapias nutricionales deberían estar contempladas en los planes de tratamiento de cada paciente oncológico, comenzando con una valoración nutricional desde el momento del diagnóstico y revisando su estado nutricional en cada visita. La situación nutricional de las personas con cáncer de páncreas es especialmente llamativa. La prevalencia de malnutrición puede ser hasta del 67% y más del 40% de estos pacientes sufren una pérdida de peso grave durante el tratamiento. Con el objetivo de abordar la detección y tratamiento de la malnutrición en los pacientes con cáncer de páncreas, Baxter ha reunido a un grupo multidisciplinar de expertos en diferentes áreas terapéuticas (Oncología Médica, Radioterápica, Cirugía, Endocrinología y Nutrición), para desarrollar un proyecto que integre la terapia nutricional en el algoritmo de tratamiento de estos pacientes y proporcione las pautas de actuación que ayuden a mejorar su evolución clínica y su calidad de vida. Hemos podido hablar con el Dr. Alfredo Carrato, catedrático y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Ramón y Cajal, la Dra. Teresa Macarulla, jefa de la Unidad del Programa de Cáncer Gastrointestinal en el Hospital Vall d’Hebrón, el Dr. Jaime Feliu, profesor titular y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital La Paz, y la Dra. Ruth Vera, jefe del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de Navarra. ¿Por qué el cáncer de páncreas? Según la Dra. Macarulla, “el cáncer de páncreas es un tumor que con frecuencia va asociado a problemas de desnutrición”. Aproximadamente, el 80% de los pacientes con cáncer de páncreas presentan pérdida de peso en el momento del diagnóstico III, más del 40% sufre una pérdida de peso grave durante su tratamiento y el 70% desarrolla malnutrición durante el tratamiento con quimioterapia IV, V. “Esta situación puede implicar un incremento de las toxicidades asociadas al tratamiento que obliguen a reducir la dosis, pudiendo afectar a la eficacia del mismo e implicar un aumento de las hospitalizaciones”. “Aunque habitualmente los tumores de páncreas se dividen en cuatro tipos, hemos optado por dividirlos según su opción quirúrgica: operable, localmente avanzado y metastásico. En los pacientes con cáncer de páncreas operable, el abordaje nutricional preoperatorio está directamente relacionado con la morbilidad quirúrgica, de ahí la importancia de una adecuada terapia nutricional”, añade la Dra. Macarulla. En el abordaje del cáncer de páncreas es fundamental determinar el estado nutricional desde el primer diagnóstico. El Dr. Carrato comenta que “con solo dos preguntas podemos saber si el paciente tiene un deterioro de su estado nutricional: ¿ha perdido peso inintencionadamente en los últimos meses? ¿Ha perdido el apetito? Si alguna es afirmativa, hay que comenzar un asesoramiento dietético e introducir suplementos nutricionales, nutrición enteral o nutrición parenteral total o complementaria si es necesario, así como ejercicio físico para evitar la pérdida de masa muscular”. Añadir estas dos preguntas a la hora de tomar las constantes vitales aportaría una primera evaluación sobre el estado nutricional del paciente. Tras la primera valoración, es importante añadir esta información en la historia clínica. “Es un criterio de calidad que el estado nutricional o psicológico queden reflejados en la historia clínica. Sería ideal que en los comités de tumores se comentase el estado nutricional de los pacientes y se adoptase una decisión terapéutica y nutricional conjunta. A veces, se ha demorado 15 días una intervención quirúrgica o una quimio-radioterapia para poder nutrir adecuadamente al paciente, mejorar su tolerancia, calidad de vida, y disminuir su morbi-mortalidad”, añade el Dr. Carrato. Si detectamos que un paciente presenta alteración en su estado nutricional en el primer diagnóstico se debe realizar un estudio y asesoramiento nutricional y mantener la misma metodología durante cada sesión de tratamiento para una monitorización constante. “Ante un paciente con sospecha de desnutrición disponemos de varias herramientas que han sido validadas en pacientes con cáncer, como la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), la Valoración Global Subjetiva (VGS) o la Malnutrition Screening Tool (MST), entre otras”, comenta el Dr. Feliu. “Gracias a estas herramientas podemos agilizar al máximo el proceso de evaluación desde el principio a través de la medición de determinados parámetros médicos (como el índice de masa corporal, la pérdida de peso o los efectos secundarios de la enfermedad), con el fin de establecer el tratamiento adecuado para cada caso con la mayor rapidez posible”. Este grupo de expertos propone como herramienta el test MUST, que puede realizarse de forma sencilla y rápida en la consulta. “En función de su resultado proponemos un algoritmo de actuación que incluye derivar al paciente a la Unidad de Nutrición si el resultado es igual o superior a 2 puntos (alto riesgo de malnutrición).” “Tenemos una labor importante en el manejo del paciente oncológico desnutrido. Por una parte, debemos identificar y tratar todos aquellos síntomas y toxicidades que puedan estar contribuyendo a la desnutrición del paciente, como vómitos o diarreas. Por otro lado, comprobar que el paciente sigue correctamente las recomendaciones nutricionales y que toma y tolera los suplementos orales o la nutrición enteral que se hayan pautado. De no ser así, podemos aconsejarle que ingiera menos cantidad en cada toma, pero aumentando su frecuencia, para facilitar su ingesta y evitar la sensación de llenado precoz. Además de la anamnesis, conviene pesar con frecuencia al paciente y valorar su estado nutricional para monitorizar su evolución”, afirma el Dr. Feliu. Para los pacientes con adenocarcinoma de páncreas no operable en estadios localmente avanzados y metastásicos, el abordaje nutricional también resulta fundamental. Supone un punto diferencial en los resultados de los distintos tratamientos, como mejoras en la calidad de vida y reducción de las toxicidades. Según la Dra. Vera, “la gran mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas se diagnostican con metástasis, por lo que los tratamientos son siempre paliativos. Pero paliativo no significa terminal. Hay pacientes oncológicos que llevan años con tratamientos paliativos, por lo que mejorar su pronóstico y/o calidad de vida es fundamental. Esto se consigue, entre otras cosas, gracias a un adecuado abordaje nutricional”. Por este motivo, las Sociedades Científicas deberían poner en marcha iniciativas para dar solución al problema de la malnutrición al que se enfrentan los pacientes oncológicos. “La nutrición debería ser una de las prioridades dentro del manejo multidisciplinar de los pacientes con cáncer. El objetivo de este proyecto es incidir en la importancia de incluir el soporte nutricional dentro del algoritmo terapéutico de cualquier paciente con cáncer de páncreas”, concluye la Dra. Vera. Las conclusiones de la discusión de este grupo de expertos se han recogido en un documento de consenso que ha sido recientemente publicado en Clinical and Translational OncologyVI

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