Las dos preguntas claves que siempre hay que hacer ante un episodio depresivo
- netmd
- 29 de octubre de 2017
- Psiquiatría
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No en vano, añadió el Dr. Strejilevich, las pruebas de campo que pusieron a prueba la coincidencia diagnóstica entre expertos en función de los criterios del DSM-5 dieron valores muy bajos para la depresión (kappa = 0,28). “No estamos pudiendo diagnosticar con confiabilidad la enfermedad más importante del mundo”, lamentó.
La escala más habitual para evaluar la depresión que se utiliza desde hace más de medio siglo, la Escala de Hamilton para la Depresión, también ha sido llamada un “chaleco de plomo” y criticada como un instrumento “conceptual y psicométricamente sesgado”. Sin embargo, las autoridades regulatorias siguen impulsando su utilización para documentar la evaluación de los tratamientos.
Por otra parte, en el plano de la medicación, tampoco existen criterios claros para seleccionar exitosamente el primer antidepresivo. Las reconocidas guías del Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT) listan 15 fármacos con nivel de evidencia 1, en un plano de igualdad.
En un texto reciente, el Dr. Strejilevich definió la situación como “pantanosa”, ya que cada una de estas moléculas ha pasado por ensayos clínicos adecuados que han mostrado que serían efectivas en el tratamiento de la depresión mayor, pero no hay estudios “cabeza a cabeza” (y sería muy difícil realizarlos) para establecer diferencias de eficacia y seguridad entre ellas.
En síntesis, para el Dr. Strejilevich hay una sola certeza: “El sistema clínico con el que se tipifica, diagnostica, evalúa e investiga actualmente a las depresiones está obsoleto. No funciona”, denunció.
Frente a esa incertidumbre, el Dr. Strejilevich recogió una reciente propuesta del Dr. Roy Perlis, profesor de psiquiatría, de la Harvard University School of Medicine, en vez de buscar una coincidencia tratamiento-paciente, que en función de las herramientas actuales disponibles es inviable, es necesario estratificar a los pacientes.
En otras palabras, hacer algunas preguntas generales que sí permitan clasificar a los pacientes y que, tal como muestra la evidencia, puedan modificar los resultados del tratamiento. Las dos preguntas básicas que propuso durante su exposición fueron:
Pregunta 1: ¿Se trata de una depresión bipolar?
De acuerdo con el Dr. Strejilevich, es la más crítica de las preguntas. “Lo primero que hay que evitar es producir un daño. Y en la mayoría de los pacientes bipolares, los antidepresivos no solo no son efectivos, sino que también les hacen mal”, advirtió a Medscape en Español.
Distintos trabajos sugieren que la exposición a fármacos antidepresivos en esos pacientes se asocia con un aumento de la inestabilidad emocional, manía o hipomanía emergente del tratamiento y apatía, desaprensión social, y alteración de la toma de decisiones. “Producen una serie de efectos en el curso evolutivo bipolar, que dependen del momento en que se apliquen y de su intensidad”, resumió.
La posibilidad de confundir la depresión bipolar con la unipolar es alta, sobre todo en profesionales no entrenados, dado que un 60 a 70% de los pacientes bipolares empiezan con depresiones y no con manías, precisó el especialista. En el estudio argentino-chileno, ocho de cada diez pacientes recibieron el diagnóstico en un promedio de 10 años desde la primera consulta.
Pregunta 2: Si se trata de una depresión unipolar, ¿cuán grave es?
Esta segunda pregunta tiene implicancias en el tratamiento ya que “si la depresión es leve a moderada, puedo pensar que es una reacción adaptativa y usar un tratamiento psicosocial, incluyendo psicoterapia cognitiva-conductual, ejercicio físico, yoga o mindfulness“, puntualizó el Dr. Strejilevich a Medscape en Español.
La evidencia muestra que el tratamiento con antidepresivos en pacientes con depresión de gravedad leve no presenta ventajas en comparación con el placebo.
El escenario es distinto si la depresión es moderada a grave. En esos casos, sí debería priorizarse el enfoque farmacológico.[13] “Los antidepresivos generaron una revolución y devolvieron la vida a millones de personas”, dijo el Dr. Strejilevich. “Pero hay que dárselos a los pacientes adecuados”.
