¿Las enfermedades oncológicas en el adulto mayor son realmente terminales?
Resumen
Introducción
La carcinomatosis peritoneal es una forma habitual de recurrencia o recidiva, y con frecuencia única, de tumores propios de la serosa y otros tumores malignos con o sin evidencia de metástasis sistémicas1. La incidencia exacta de carcinomatosis peritoneal como lugar de recurrencia no es conocida con certeza, pero son portadores de cánceres primarios de peritoneo o carcinomatosis peritoneal, que puede ser secundaria a cánceres digestivos y ginecológicos, donde el cáncer de ovario es la segunda neoplasia maligna ginecológica a nivel mundial, solo después del cáncer de mama. Se calcula que del 1 al 2% de las mujeres desarrollarán cáncer de ovario a lo largo de su vida2. Este padecimiento se presenta principalmente en mujeres perimenopáusicas, y la distribución más frecuente de edades se ubica entre los 45 y los 69 años. La presentación clínica de la carcinomatosis peritoneal es variable. En oportunidades predomina la sintomatología vinculada al tumor primario que la originó, o la propia carcinomatosis y que, finalmente, es posible la concomitancia de síntomas y signos de ambos5. El diagnóstico por tomografía computada multidetector (TCMD) posee una sensibilidad de aproximadamente 90% para la detección de lesiones neoplásicas, al igual que la ecografía. La adecuada selección de pacientes y su manejo multidisciplinario en centros con experiencia en estos procedimientos son responsables de supervivencias superiores al 40% a cinco años, inimaginable hace años en los que era considerada como una etapa terminal con únicas opciones paliativas7.
Caso
Paciente femenina de 72 años, vecina de 10 de Octubre, La Habana, jubilada, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, depresión, osteoporosis de columna. Sin procedimientos quirúrgicos, fumadora con una cajetilla diaria con duración del hábito 50 años aproximadamente.
Factores de riesgo geriátrico: deterioro funcional, déficit sensorial (visual), edad igual o mayor de 75 años, trastorno nutricional.
Medicamentos que consume: metformina 500 mg 1 tableta vía oral desayuno, almuerzo y cena; sertralina 50 mg 1 tableta vía oral al día; enalapril 20 mg 1 tableta al día; clortalidona 25 mg 1 tableta cada día; clordiazepóxido 10 mg 1 tableta cada día.
Asiste a la consulta de geriatría en la que refiere que desde hace un mes presenta dolor abdominal localizado en mesogastrio, difuso, de moderada intensidad, de tipo cólico al momento de las deposiciones, que se acompaña de astenia, hiporexia, decaimiento. Agrega cambios de hábito intestinal, alternando largos períodos de estreñimiento que antes no tenía con cuadros de diarrea de poca duración, presentando este síntoma más o menos de un año de evolución.
Examen físico: se observa obesidad de grado II, orientada en las 3 esferas de la vida, en un mal estado general, hemodinámicamente estable.
No se palpan adenopatías cervicales y supraclaviculares, abdomen globoso distendido, con presencia de tejido adiposo abundante, ruidos aéreos presentes, palpándose varias tumoraciones adheridas a la pared abdominal de diferentes tamaños, redondas más o menos 3 cm en mesogástrico e hipocondrio izquierdo, presencia de ascitis y doloroso.
Capacidad funcional: está afectada en las actividades de la vida diaria básicas (escala Barthel con 88 puntos) con dependencia moderada y conserva actividades instrumentales (Lawton 8 puntos), en referencia a la marcha y equilibrio, tiene limitación leve (escala SPPB 10 puntos), escala de Tinetti: sin riesgo de caída. Esfera Psicológica: la parte afectiva y cognitiva no afectada. Presenta buena confrontación sobre la parte biomédica y seguir luchando por vivir. Esfera social: afectada por la limitación que tiene para realizar algunas tareas de la casa agregando conflicto familiar.
Exámenes de gabinete
- Hemograma: Tabla 1
- VSG
Octubre del 2017: 46 mm/h.,
Enero de 2018: 96 mm/h.
- Hemoquímica: Tabla 2
- USG abdominal – octubre 2017
Hígado: bordes fino, ecogenicidad conservada, con parénquima organizado. No hepatomegalia.
Vesícula: sin litiasis.
Páncreas: aumento, marcada ecogenicidad, se visualiza el conducto sin dilatación.
No hay líquido ascítico, se visualiza líquido en el interior Intestino delgado.
No hay pseudo riñón.
Se observa imagen isodensa bilateral intraabdominal, pegada a la pared abdominal, que no capta contraste en el estudio.
Contrastado impresiona fibrosis residual, ligera cantidad de líquido libre peritoneal.
- USG abdominal – enero 2018
Marcada ascitis, sin celularidad ni tabiques. A nivel de mesogástrico existe imagen de baja ecogenicidad, heterogénea, mal definida en contacto con peritoneo, la zona mayor mide 32×30 mm.
Sospecha de carcinomatosis peritoneal.
Vesícula: sin alteraciones.
Riñones: sin alteraciones.
Bazo e hígado: no define lesiones focales. Resto: no puede evaluarse bien por la ascitis.
- Citología lĺquido abdominal – 20 febrero 2018
Positivo de células neoplásicas. Carcinoma poco diferenciado. Se sugiere investigar por ginecología. Digestivo probable mesotelioma.
- TAC contrastada tórax y abdomen – 4 de abril 2018
Hígado aumentado de tamaño ligeramente a predominio del lóbulo derecho sin lesión nodular focal, ni dilataciones de vías biliares. Vesícula distendida de paredes finas. Bazo, páncreas y riñones sin alteración.
Ascitis marcada con engrosamiento nodular peritoneal visceral y parietal con extensa imagen hiperdensa con un diámetro AP de 55 mm que tiene pérdida de la interfase con el mesenterio adyacente. Adenopatías mesentéricas de 13 mm. Vejiga sin alteraciones. Histerectomizada. Ateromatosis calcificada de aorta torácica y abdominal.
Osteoartrosis degenerativa de columna vertebral sin lesiones secundarias.
- TAC tórax/abdomen simple – 22 de agosto 2018
Ganglios mediastinales menores de 10 mm.
Imagen nodular 18×18 mm con densidad 48 UH en la suprarrenal izquierda resto de órganos sin alteraciones.
Ganglios intraabdominales e inguinales menores de 10 mm.
- TAC tórax/abdomen simple – 30 de octubre 2018
Imagen hiperdensa descrita en TAC anterior en posible relación sobre con mesenterio ha disminuido de tamaño, presenta un diámetro de AP de 10 mm bien delimitado, glándula suprarrenal izquierda engrosada de 9×22 mm con densidad de 54 UH.
Vejiga sin alteración, histerectomizada. Ateromatosis calcificada de la aorta y abdomen.
- Marcadores tumorales Tabla 3
Interconsultas médicas
Discusión
La carcinomatosis peritoneal representa la diseminación locorregional (peritoneal) de cánceres digestivos, ginecológicos y otros tumores malignos con o sin evidencia de metástasis sistémicas. Se manifiesta por la presencia de nódulos tumorales de tamaño, número y distribución variables en la superficie peritoneal visceral o parietal1. La enfermedad oncológica resulta del implante en la serosa peritoneal de células malignas desprendidas desde un tumor primario, y su posterior crecimiento; fue desarrollado por Sampson en 1931 y surgió del análisis de 25 casos de carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer de ovario2. El cáncer de ovario es la segunda neoplasia maligna ginecológica a nivel mundial, solo después del cáncer de mama, se calcula que del 1 al 2% de las mujeres desarrollarán cáncer de ovario a lo largo de su vida. Los siguientes son factores de riesgo: antecedentes familiares de cáncer de ovario, nuliparidad, infecundidad y uso de inductores de ovulación; raza blanca, dieta rica en grasas, antecedentes personales de cáncer de mama, colon o endometrio y exposición a radiación, talco o asbesto3.
La sintomatología propia de la carcinomatosis peritoneal es amplia y en inicio es asintomática, agregando sucesivamente molestias abdominales mal sistematizadas, dolor gravativo leve, tolerado, pero progresivo, distensión abdominal vinculada a la creciente ascitis, alteraciones del tránsito digestivo y en etapas avanzadas tumoración palpable, desnutrición hasta llegar a la caquexia; además, la ascitis constituye un factor de pronóstico independiente de sobrevida para algunos autores con significación estadística (ausencia de ascitis, sobrevida mediana de ocho meses, frente a presencia de ascitis, sobrevida mediana de dos meses)4,5. En cuanto al diagnóstico, únicamente el 15,6% de los estudios imagenológicos (TAC y ecografía) fueron sugestivos para el diagnóstico de carcinomatosis. En ellos, la ascitis fue el principal signo imagenológico reconocido, en tanto no ocurrió lo mismo ante los nódulos de carcinomatosis peritoneal. La difusión por resonancia magnética también puede resultar útil en el seguimiento de los pacientes con cáncer de ovario metastásicos y neoplasias peritoneales primarias malignas. También existen otras pruebas de tamizaje que ayudan a aportar al diagnóstico6. Usualmente, esta enfermedad se ha considerado como una condición sistémica con pobre pronóstico y de manejo únicamente paliativo con quimioterapia, procedimientos de cirugía radical con peritonectomía, y radioterapia, lo que ha permitido en los últimos años que esta patología neoplásica avanzada reciba un tratamiento radical complejo con finalidad curativa. La adecuada selección de pacientes y su manejo multidisciplinario en centros con experiencia en estos procedimientos son responsables de supervivencias superiores al 40% a cinco años, inimaginable hace años en los que era considerada como una etapa terminal con únicas opciones paliativas7.
Conclusión
La carcinomatosis peritoneal se considera una enfermedad terminal, metastásica de una neoplasia primaria y aún más si es estadio IV con sobrevida de 36 meses, y con manejo limitado en algunos profesionales de salud como también en cuidados paliativos. Al escuchar estas características en términos médicos, presenta un impacto emocional asociado a una experiencia de sufrimiento y vulnerabilidad, que puede afectar la familia y al paciente en la calidad de vida, y en algunos casos, la supervivencia del afiliado que lo asocia a una muerte lenta y dolorosa en estadios terminales, y aumenta progresivamente la molestia de sus aspiraciones a la vida. Tanto en la sospecha de gravedad prediagnóstico como en el seguimiento posterior, el papel del médico es fundamental, al transmitir información, la esperanza y la lucha por vivir, como expresan la mayoría de los pacientes, son mecanismos esenciales para la subsistencia. Conocer que el cáncer es una enfermedad curable es muy beneficioso para enfrentar la enfermedad. Los profesionales de salud deben recurrir a todos los recursos de la ciencia y técnica hasta agotar las posibilidades de tratamiento, renunciar a nuestra entidad profesional igualmente nos puede producir sensación de impotencia. Algunas enfermedades oncológicas tienen soluciones y con el tratamiento adecuado pueden sobrevivir más años, aún con el diagnóstico de forma terminal. Como fe fue caso de esta paciente.
Norma Cardoso
Especialista Gerontología y Geriatría.
Mariela Morales
Residente 2do Gerontología y Geriatría. Residencia de la Especialidad de Gerontología y Geriatría.
Servicio de Unidad de Consulta Externa de Gerontología y Geriatría. Centro de Investigaciones Sobre Longevidad Envejecimiento y Salud. Hospital Calixto García, La Habana, Cuba.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
http://www.geriatriaclinica.com.ar/contenido/art.php?recordID=MTcyOQ==
