Lesión del tronco coronario en paciente con enfermedad renal crónica y terapia dialítica: reporte de caso y revisión de la literatura

RESUMEN

La enfermedad del tronco se encuentra en el 5 a 7% de pacientes sometidos a angiografía coronaria. El síndrome coronario agudo (SICA) secundario a la complicación de la placa ateromatosa a este nivel, frecuentemente en porción distal, tiene una tasa de mortalidad de 50% en los siguientes tres años. Se presenta el caso de una mujer de 20 años, con enfermedad renal crónica terminal en hemodiálisis, con historia de dolor torácico y disnea recurrente, siendo el último episodio durante la sesión de hemodiálisis, en la cual mostró cambios electrocardiográficos y ecocardiográficos compatibles con SICA, y obstrucción del 95% de arteria epicárdica izquierda principal en porción proximal (enfermedad troncal ostial) en la angiocoronariografía. Se discute sobre las dos posibles opciones terapéuticas, la cirugía de revascularización y el intervencionismo coronario percutáneo, optando por este último, el cual finalmente tuvo éxito en el caso presentado.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de enfermedad coronaria entre el 2009 y 2012 fue de 6,2% en adultos mayores de 20 años en Estados Unidos de Norteamérica y en hispanos de 6,7% en hombres y 5,9% en mujeres (1). Un estudio peruano registró 995 casos de infarto agudo de miocardio (IMA) en 41 hospitales a nivel nacional; 72,3% varones, con una mortalidad intrahospitalaria de 7,4%. Los principales factores de riesgo fueron hipertensión arterial (60,7%), sobrepeso (59,9%), dislipidemia (41,1%), tabaco (22,8%) y diabetes mellitus tipo 2 (20,3%) (2). La enfermedad coronaria habitualmente es asintomática; involucra un deterioro progresivo del flujo sanguíneo a nivel del árbol coronario, y una de sus complicaciones se expresa como síndrome coronario agudo (SICA). El cual se presenta un dolor precordial isquémico opresivo, típicamente irradiado a miembros superiores, con diaforesis, náuseas o vómitos (3). La anatomía de las arterias coronarias epicárdicas incluye fundamentalmente la arteria coronaria derecha y arteria coronaria principal izquierda, o también conocida como tronco, que se origina en el seno aórtico izquierdo justo debajo de la unión seno tubular y se bifurca en la descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda. En la clasificación convencional se describen tres regiones anatómicas del tronco: el ostium u origen del tronco, una porción media y la porción distal (4). La enfermedad del tronco ocurre en el 5 a 7% de pacientes sometidos a angiografía coronaria. El síndrome coronario agudo secundario a la complicación de la placa ateromatosa a este nivel, es raro y se asocia con una alta morbimortalidad (5). Los pacientes con esta enfermedad tratados médicamente tienen una tasa de mortalidad que alcanza el 50% en los siguientes 3 años. En la mayoría de los casos, la lesión se localiza en la porción distal (4). La enfermedad renal crónica, por estar asociada a aterogénesis acelerada (6), implica un riesgo significativamente incrementado de enfermedad cardiovascular si se compara con la población general; de igual forma, conlleva a mayor mortalidad en los pacientes que cursan con SICA (7). La isquemia miocárdica es generalmente causada por anomalías de las arterias coronarias epicárdicas. Sin embargo, en los últimos 30 años, varios estudios han demostrado que las anormalidades en la microcirculación coronaria también pueden causar o contribuir a la isquemia miocárdica en varias condiciones (8). La asociación temporal entre los eventos que ocurren en grandes vasos epicárdicos (erosión de placa o fisura asociada con la formación de trombos) y en la microcirculación (vasoconstricción paradójica) no permite establecer cuál es la relación causal entre estos dos eventos. La opinión generalizada es que los eventos epicárdicos preceden y causan eventos microvasculares. Otra vista más extrema es que, al menos en una proporción de pacientes, la disfunción microvascular coronaria primaria podría desempeñar un papel causal en la determinación de la formación de trombos en las arterias coronarias epicárdicas (9). Consideramos relevante la asociación de la aterogénesis acelerada por la enfermedad renal crónica y la presentación coronaria poco frecuente a nivel de la porción ostial de la arteria epicárdica principal izquierda, así como la decisión terapéutica tomada. El objetivo fue discutir el caso presentado y sus posibles intervenciones de revascularización.

Rodrigo Cachay-Figueroa 1,a, André Guibert-Patiño 1,a, Valeria Parra-Payano 1,a, Ximena MatiasBustamante 1,a, Lisbeth Antezana-Nuñez 1,a, Felix Medina-Palomino 1,b; 2,c

1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

2 Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.

a Estudiante de Medicina; b Profesor principal; c Médico cardiólogo

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