Linfoma no Hodgkin de Células T Angioinmunoblástico

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• 26 de julio de 2017
• Hematología
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Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo de neoplasias muy heterogéneo. Se presentan de forma predominante en adultos, aunque algunos subtipos son más específicos de la infancia, su incidencia se sitúa en torno a 3-6 casos por cada 100.000 habitantes/año. La mayoría de las veces la etiología es desconocida, pudiéndose asociar a déficit inmunológicos congénitos o adquiridos, sustancias químicas o ionizantes y ciertos virus ¹ (Helicobacter Pylori, Ebstein Barr).

Linfoma no Hodgkin de Células T Angioinmunoblástico.

Autores:

• Manuel Falantes Parrado. Médico de Familia. UGC Madre de Dios. Jerez de la Frontera. España.
• Enrique Delgado Pérez. Médico de Familia. UGC Madre de Dios. Jerez de la Frontera. España.
• Sergio Landróguez Salinas. Médico de Familia. UCCU Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.

Introducción:

La clasificación de los linfomas no Hodgkin (LNH) usada en la actualidad es la REAL (Revised European American Linphoma Classification) de 1994 y la actualizada por la OMS ². Pero desde un punto de vista práctico, convendría su clasificación conforme a la clínica y pronóstico en: indolentes y agresivos. Los indolentes, menos agresivos, con evolución más larga en el tiempo, incluso con largos periodos de remisión, pero con desenlace fatal para el enfermo; y los agresivos, con periodos más cortos en cuanto a su evolución clínica, pero que pueden remitir con tratamiento.

La mayoría de los linfomas son del tipo de células B. El linfoma angioinmunoblástico, denominado anteriormente linfoadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia (descrito por Frizzera y col. en 1976), se encuadra dentro de la clasificación de la OMS y la REAL en los linfomas de células T madura (periférica) y representan tan sólo del 1 al 6% de los linfomas no Hodgkin (LNH), según las series. Suele tener una agresividad media y curso clínico generalmente desfavorable, aunque en ocasiones se han descrito remisiones espontáneas ³.

El tratamiento de elección es la quimioterapia. Se ha planteado la quimioterapia mielo-ablativa y la radioterapia con carácter anecdótico ⁴. Recientemente se ha empleado el trasplante autólogo de células progenitoras. El linfoma angioinmunoblástico de células T se caracteriza por su agresividad, crecimiento rápido, hiperplasia linfática (adenopatías agrandadas) e hipergammaglobulinemia policlonal. Debido a que los patrones de diseminación de la Enfermedad de Hodgkin son distintos a los del linfoma no Hodgkin (LNH), la clasificación de Ann Arbor es poco específica para identificar a los subgrupos de pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Por este motivo se publicó en el año 1993, en The New England Journal of Medicine ⁵, un nuevo sistema pronóstico de aplicación universal.

Este sistema incluye:

• Edad Menor de 60 v/s > 60.
• LDH Normal v/s > Normal.
• Performance Status 0 o 1 v/s 2 a 4 (Estado Funcional ECOG >2).
• Estadio I o II v/s III o IV.
• Compromiso extranodal 1 sitio v/s > 1 sitio.

Dentro de los linfomas no Hodgkin (LNH) de células T periféricos-Killer, el subtipo angioinmunoblástico se asocia etiológicamente al virus de Ebstein-Barr (VEB) en el 50% de los casos ⁷. Estas células infectadas por VEB expresan característicamente EBERs y algunas también LMP-1.

Caso Clínico:

Varón de 70 años. Desde hace diez días previos al ingreso hospitalario, refiere episodios de diarreas líquidas sin productos patológicos, que acompaña de dolor abdominal cólico en hemiabdomen inferior, así como fiebre en las últimas 24 horas. Pérdida ponderal y astenia en las últimas semanas, no cuantificada. Fiebre y sudoración nocturna que se acompaña de dudoso rash cutáneo.

• Antecedentes Personales:
• Ex-fumador.
• Importante
• Prótesis de cadera derecha.
• Linfoma no Hodgkin no catalogado hace más de 20 años, que precisó cirugía de adenopatías cervicales con quimioterapia coadyuvante.
• Exploración física: Adenopatías en cadenas cervicales, supraclaviculares, inguinales, axilares y subángulo mandibular bilateral, pequeñas y rodaderas, algunas desde tamaño superior a un centímetro, principalmente en regiones submandibular derecha e inguinal derecha.
• Procesos asociados en el momento del diagnóstico: Anemia hemolítica autoinmune en relación trastorno linfoproliferativo. Gastroenteritis aguda. Insuficiencia renal crónica.
• Pruebas complementarias:
  • Bioquímica general: BUN 43, Creatinina: 2,7. Proteínas totales 4,6. GOT: 79. LDH: 1356.
  • Marcadores tumorales: alfa-feto proteína negativo, CEA normal, Ca-19,9 normal, Ca-125: 57,4 (n< 359).
  • Radiografía de tórax: patrón de broncopatía crónica con tractos fibrosos en vértices y condensación de aspecto residual, bien fibrosis o atelectasia, en vértice superior derecho ya evidenciados en radiografía de tórax hace 7 años.
  • Ecografía abdominal: múltiples adenopatías en cadenas aórticas e ilíacas. Esplenomegalia. Ascitis mínima en pelvis.
  • TAC de tórax y abdomen. Tórax sin adenopatías. Abdomen con esplenomegalia homogénea, granulomas residuales hepato-esplénicos y adenopatías, no en masas, por encima del criterio de sospecha, a nivel retroperitoneales altos y bajos y algunas aisladas inguinales. Discreta cantidad de líquidos peri-hepático.
  • Biopsia: Descripción macroscópica. Se recibe adenopatía inguinal de 2 cm de diámetro, de sección heterogénea. Descripción microscópica: las secciones muestran un ganglio linfático distorsionado por una transformación vascular de los senos. Inmunohistoquímica: el resto del tejido linfoide está formado por una proliferación polimorfa linfoide vagamente con linfocitos atípicos que expresan CD3 positivo, CD20 negativo, PD1 positivo y BCL-2 positivo. Se aprecian salpicados blastos B (CD20 positivos) y positividad para EBERs (EBV).

Juicio clínico: linfoma no Hodgkin (LNH) de células t angioinmunoblástico estadio IIIa.

Tratamiento:

• Pantoprazol 20 mg cp 1/ 24h.
• Metamizoll capsula 1/ 8 h si dolor o fiebre.
• Vitamina K 1 ampolla intramuscular semanal.
• Furosemida 1 cp al dia. Amoxicilina 500/Clavulánico 125 mg cp 1/ 8h.

Tratamiento quimioterápico:

• Ciclofosfamida (Genoxal).
• Adriamicina (Doxorubicina).
• Vincrisul (Vincrisul).

Premedicación:

• Vía central o periférica: Zofran 8 mg + Prednisona I. V. en 50 cc de S.F. a pasar en 10 minutos.
• Vía oral: Prednisona 100 1 comprimido de 50 mg en desayuno y 1 comprimido de 50 mg en cena. Almax, 1 cucharada después de cada comida.

• Dieta sin sal y pobre en hidratos de carbono.

Discusión:

El linfoma angioinmunoblástico de células T es una entidad que representa un porcentaje muy bajo, en torno al 1-2%, según las fuentes descritas, de todos los linfomas no Hodgkin (LNH) de células T periféricos, aproximadamente el 4% de todos los linfomas, donde el de células B es el más frecuente y el 20% de los linfomas T. Es por tanto una neoplasia rara y de difícil diagnóstico. Los estudios inmunofenotípicos revelan la existencia de CD 2, 3, 5, 7 y 10 positivos aunque generalmente suele haber CD 4 positivo, grandes agrupaciones de células dendríticas foliculares alrededor de las vénulas que proliferan (CD21+) y ocasionalmente blastos B ⁸.

La clonalidad para el receptor T, la detección en hasta un 40% de los casos de reordenamiento de Ig H que puede regresar y aparecer en el transcurso de la enfermedad, la expresión de BCL (BCL 2, BCL-6) ⁹, junto con la heterogeneidad en los resultados moleculares, dificulta la interpretación de los casos y debe sumarse a la heterogeneidad arquitectónica y citológica de estos tumores.

Es de especial mención la recidiva tardía del proceso linfoproliferativo (unos 20 años) en el caso que presentamos, pues revisando la literatura médica al respecto, hemos encontrado pocos casos clínicos de idéntica evolución.

La infección por el VEB se ha relacionado con la aparición de poblaciones clonales B en el linfoma angioinmunoblástico T. En algunos casos se ha observado la aparición simultánea o durante el curso de la enfermedad de linfomas B asociados a infección por VEB, sugiriéndose un papel destacado del virus en el proceso de linfomagénesis.

Sin embargo, en otros trabajos en los que se demuestra la presencia de poblaciones oligo o monoclonales B no se observa infección por VEB, o únicamente infección de ocasionales células. En estas situaciones, mecanismos alternativos a la infección por VEB deben ser los responsables del desarrollo de clones de línea B. La aparición de poblaciones clonales B en el contexto de procesos linfoproliferativos angioinmunoblásticos de células T, no parece asociada a un peor pronóstico de la enfermedad ¹⁰.

Bibliografía:

1. Rizvi MA, Evens AM, Tallman MS, et al.: T-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood 107 (4): 1255-64, 2006.
2. Siegert W, Agthe A, Griesser H, et al.: Treatment of angioimmunoblastic lymphadenopathy (AILD)-type T-cell lymphoma using prednisone with or without the COPBLAM/IMVP-16 regimen. A multicenter study. Kiel Lymphoma Study Group. Ann Intern Med 117 (5): 364-70, 1992.
3. Linfoma T angioinmunoblástico: caso clínico y revisión de la literatura.P. Khosravi Shahi, V. M. Díaz Muñoz de la Espada, S. Encinas García. Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
4. Siegert W, Nerl C, Agthe A, et al.: Angioimmunoblastic lymphadenopathy (AILD)-type T-cell lymphoma: prognostic impact of clinical observations and laboratory findings at presentation. The Kiel Lymphoma Study Group. Ann Oncol 6 (7): 659-64, 1995.
5. Project, T. I. N.-H. s. L. P. F. (1993). “A Predictive Model for Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma.” New England Journal of Medicine 329(14): 987-994. DOI: 10.1056/NEJM199309303291402
6. Bräuninger A, Spieker T, Willenbrock K, et al.: Survival and clonal expansion of mutating “forbidden” (immunoglobulin receptor-deficient) epstein-barr virus-infected b cells in angioimmunoblastic t cell lymphoma. J Exp Med 194 (7): 927-40, 2001.
7. Anagnostopoulos I, Hummel M. Epstein-Barr virus in tumours. Histopathology 1996, 29: 297-315.
8. Alavaikko MJ, Blanco G, Aine R, Lehtinen T, Fellbaum C, Taskinnen PJ, Sarpola A, Hansmann ML. Follicular dendritic cells have prognostic relevance in Hodgkin’s disease. Am J Clin Pathol 1994;101:761-767.
9. Utilidad diagnóstica del CD10, BCL-6 y desmina en el linfoma T angioinmunoblástico. Estudio inmunohistoquímico de 7 casos Diagnostic utility of CD10, BCL-6 and desmin, in Angioimmunoblastic T-cell Immunohistochemical study of 7 cases Adriana López-Márquez1, Avissai Alcántara-Vázquez2, Carlos Ortiz-Hidalgo1,3 REV ESP PATOL 2005; Vol 38, n.º 3: 221-228.
10. Linfoma T angioinmunoblástico con proliferación clonal B acompañante VEB negativa, con diferenciación plasmocelular y restricción kappa. Dr.Ll. Colomo, Dr. O. Balagué, Dr. A. Martínez, Dr. E. Campo. Hospital Clínico y provincial de Barcelona.