Lupus neuropsiquiátrico

Resumen

El diagnóstico de lupus neuropsiquiátrico se sustenta en las características clínicas utilizando nomenclatura y descripción de caso ACR-1999, síndromes clínicos inespecíficos con métodos diagnósticos sin patrones específicos, determinando gran discrepancia en la frecuencia reportada (14 a 75%). Se aplicó un diseño observacional descriptivo de corte longitudinal basado en la evaluación de historias clínicas, de los índices de daño y actividad del LES según escalas de SLICC/ACR-DI, SLEDAI- 2K, respectivamente, de la discapacidad funcional utilizando el HAQ y discapacidad laboral autoreportada a los 30 días, además se registró el porcentaje de óbitos al mes de seguimiento. Se realizó a todos los pacientes la medición de la IL-6 en suero al momento del diagnóstico, establecido por los criterios de How. Se describen 10 casos, cuatro pacientes debutaron con compromiso neuropsiquiátrico, la presentación clínica más frecuente fue depresión mayor (n=4 casos), psicosis, convulsiones, neuropatía periférica (n=3 casos) y accidente cerebrovascular o mielitis (1 caso); 50% (n=5) presentó más de un compromiso neuropsiquiátrico. La actividad del LES medida por el SLEDAI 2K fue de 16,5 como promedio. El daño crónico de estos pacientes fue de 3 en SLICC/ACR-DI, el valor del HAQ fue de 2 en el 50% (n=5 pacientes) y se observó una discapacidad laboral autoreportada a los 30 días de seguimiento en el 40% de los pacientes. No se detectó la IL-6 en el plasma, excepto en una paciente con afectación difusa y focal (valor: 1,16 pg/ml, negativo, rango de referencia en adultos sanos: 0 – 5 pg/ml). No se registraron óbitos en el seguimiento a los 30 días del alta hospitalaria en la población de estudio. Este estudio, aunque con pocos pacientes, representa la primera serie de casos estudiada a profundidad de pacientes con LES y afectación neurosiquiatrica. Se necesitan estudios colaborativos para incluir más pacientes para evaluar más fiablemente las características clínicas y posibles marcadores de afectación neruosiquiatrica en el LES.

IntroduccIón

El   lupus   eritematoso   sistémico   neuropsiquiátrico (NPSLE, por sus siglas en inglés), forma severa y poco conocida puede afectar hasta el 75% de los pacientes con LES1 y ejemplifica bastante bien los efectos de la inflamación sistémica y la autoinmunidad que conducen al daño del SNC con resultados conductuales. Tanto el perfil como la gravedad del deterioro neuropsiquiátrico en pacientes con NPSLE fluctúan con el tiempo, independientemente de la actividad de la enfermedad. En el 40% de los casos, el NPSLE es consecuencia de  causas  secundarias,  como  el  trastorno  metabólico basado en el daño del LES a órganos distintos del cerebro  o  debido  a  los  efectos  secundarios  del  tratamiento  farmacológico  y  en  el  60%  de  los  casos,  los síntomas se atribuyen a la afectación primaria del LES al  cerebro2,  siendo  los  trastornos  convulsivos,  las  enfermedades  cerebrovasculares,  el  estado  confusional agudo y la neuropatía los más comunes, consecuencia de  microvasculopatía  y  trombosis,  o  de  autoanticuerpos y mediadores inflamatorios. En  la  actualidad,  el  diagnóstico  de  NPSLE  se  sustenta  en  los  signos  y  síntomas  de  la  presentación  clínica aplicando la nomenclatura y descripción de caso del Colegio Americano de Reumatología de 19993, que unifica y define criterios de clínica, laboratorio e imágenes  o  pruebas  psicológicas  para  cada  síndrome,  con una prevalencia de que varía de 37 a 91% en seis estudios4-9; aunque, lo inespecífico de estas características clínicas obstaculiza el diagnóstico1,3,10-11

En el 2001 Ainiala et al.5,12, revisaron la categorización original de 1999 y retiraron síntomas neuropsiquiátricos menores como cefalea y trastorno de ansiedad. Así, no existe consenso actualmente acerca de los criterios de inclusión  o  exclusión  para  NPSLE  lo  que  ocasiona  un sobrediagnóstico  con  la  consecuente  administración innecesaria de terapia inmunosupresora13-14

El diagnóstico de NPSLE requiere la exclusión de otras causas y la evaluación clínica dirige la selección de investigaciones  apropiadas  que  incluyen  la  medición de  autoanticuerpos,  análisis  de  líquido  cefalorraquídeo, estudios electrofisiológicos, evaluación neuropsicológica  y  por  neuroimagen  para  valorar  estructura  y función cerebrales15. El NPSLE puede preceder, coincidir o seguir al diagnóstico de LES, pero comúnmente (50-60% de los casos) se produce en el primer año después del diagnóstico de LES y, en presencia de actividad generalizada de la enfermedad (40-50%)16. Las manifestaciones clínicas de NPSLE son amplias y  pueden  involucrar  el  SNC  y  el  SNP;  por  lo  tanto,  no existe una prueba diagnóstica única para NPSLE, y el diagnóstico  sigue  siendo  principalmente  un  ejercicio de exclusión1. Los  pacientes  con  NPSLE  muestran  un  índice  aumentado de daño de órganos y alto grado de discapacidad laboral lo que ilustra la severidad del LES en este subfenotipo.  Las  manifestaciones  clínicas  del  NPSLE están asociadas a disminución de la calidad de vida17-19,y  cuando  son  severas,  contribuyen  de  manera  importante a la morbilidad y mortalidad de los pacientes lúpicos20.El  tratamiento  implica  el  manejo  de  las  comorbilidades  que  contribuyen  al  evento  neuropsiquiátrico, el  uso  de  terapias  sintomáticas  e  intervenciones  más específicas con anticoagulación o agentes inmunosupresores,  dependiendo  del  mecanismo  inmunopatogenético  primario.  Los  pacientes  con  NPSLE  con  manifestaciones  más  graves,  ya  sean  difusas  o  focales, generalmente  requieren  dosis  altas  de  corticosteroides. Los pacientes con síntomas refractarios o progresivos se benefician de la metilprednisolona por pulso intravenoso o la terapia citotóxica21. El tratamiento experimental de NPSLE incluye dosis altas de quimioterapia con trasplante autólogo de células madre22-24.   Las dificultades comunes en el manejo del paciente con NPSLE incluyen evaluar si la psicosis se basa en los  efectos  secundarios  de  los  esteroides  o  en  la  actividad  del  LES,  evaluar  si  la  disfunción  cognitiva  y  el síndrome cerebral orgánico son resultado de actividad previa o aguda de la enfermedad y evaluar si los síntomas de esta afección se deben a infartos relacionados con un síndrome antifosfolipídico o a otros fenómenos autoinmunes25-26.  Con  el  advenimiento  de  las  técnicas de  imagen  avanzadas,  se  han  logrado  algunos  avances para llenar estos obstáculos. Existe  evidencia  de  que,  con  la  reducción  de  la mortalidad,  la  morbilidad  aumenta  debido  a  los  efectos negativos a largo plazo del tratamiento27. Aunque el pronóstico es variable, los estudios sugieren un resultado más favorable para las manifestaciones primarias de  NPSLE  en  comparación  con  los eventos neuropsiquiátricos atribuibles a causas no LES28.

Claudia Centurión-Wenninger

Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas, Hospital de Clínicas. Asunción, Paraguay.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.revista.spr.org.py/index.php/spr/article/view/143/232