Manejo anestésico durante la cirugía para pseudoaneurisma ventricular izquierdo

RESUMEN

Se informa la conducta anestésica de un caso de pseudoaneurisma ventricular izquierdo crónico secundario a complicación de infarto de miocardio transmural, complicación rara y casi siempre mortal. En este informe se describe el caso de una mujer de 60 años con insuficiencia cardíaca aguda a consecuencia de un infarto cardíaco ocurrido cinco meses atrás, que generó la complicación de la cual damos referencia. El manejo anestésico perioperatorio se logró al enfocarse en mantener una presión arterial estable para garantizar la perfusión cerebral y reducir el riesgo de ruptura completa del aneurisma hacia el espacio mediastinal.

REPORTE DE CASO

Mujer de 60 años, hipertensa de siete años de evolución en tratamiento regular, el cual no especifica, además diabética igualmente hace siete años en tratamiento con insulina glargina 35 UI/día, inicia desde enero de 2019 con episodios de dolor precordial anginoso, en aparición al esfuerzo, de duración menor a 15 minutos, los cuales cedían al reposo; refiere en marzo de 2019 episodio de dolor de mayor intensidad, de aparición en reposo sin equivalentes anginosos y duración aproximada de 30 minutos, cedió con antihipertensivo no especificado, después presentó episodios de angina recurrentes ocasionales y deterioro de clase funcional con disnea de medianos a pequeños esfuerzos. Es atendida en centro de salud cercano a su domicilio sin documentarse síndrome coronario agudo, por lo que es dada de alta; sin embargo, persiste deterioro de clase funcional hasta presentar limitaciones severas (NYHA) IV, con edema distal, ortopnea, reingreso hospitalario el 20 de agosto de 2019 a hospital general, donde es hospitalizada y se establece diagnóstico de pseudoaneurisma de ventrículo izquierdo, con envío a Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío para tratamiento donde fue ingresada al área de unidad de cuidados coronarios.

A la exploración física con peso 69 kg y talla 163 cm, despierta, tranquila, cooperadora, buena coloración mucotegumentaria, cráneo normocéfalo, ojos simétricos con pupilas isocóricas, normorreflécticas, mucosa oral húmeda, anodoncia parcial; cuello cilíndrico, tráquea central, móvil; tórax normolíneo, buena amplexión y amplexación, ruidos respiratorios normales no sibilancias ni estertores, ruidos cardíacos rítmicos adecuada intensidad, abdomen semigloboso por panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, extremidades con leve edema en miembros inferiores, simétricas, pulsos distales presentes, normales, llenado capilar menor a tres segundos. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, necrosis en cara inferior, resto normal. El ecocardiograma reportó cardiopatía isquémica, dilatación ligera de sus diámetros, geometría conservada, movilidad global y segmentaria del VI en reposo y sin maniobras inductoras de isquemia con acinesia lateral apical y anterolateral mediobasal con espesor limítrofe e hiperrefringencia, sitio en donde se visualiza solución de continuidad a nivel del miocardio ventricular con cociente menor de 0.5, flujo bidireccional con expansión sistólica correspondiente a imagen de pseudoaneurisma ventricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40%, presión sistólica de la pulmonar de 42 mmHg, media normal resistencia vascular periférica (RVP) menor de tres unidades Wood. La coronariografía mostró circunfleja lesión de 80% antes de la bifurcación con la obtusa marginal, la cual tiene lesiones en todo su trayecto de 80% en tándem, arteria menor de 2 mm, además de hipocinesia generalizada y dilatación ventricular importante, resto sin lesiones angiográficas. La tomografía de tórax mostró dilatación aneurismática de la pared externa del ventrículo izquierdo de 60.6 × 78.7 mm de diámetro transverso y anteroposterior respectivamente y en su parte latero-superior parece advertirse un pequeño punto de fuga hacia cavidad pericárdica, sin evidencia de extensión hasta cavidad pericárdica (Figuras 1, 2 y 3).

La paciente fue dada de alta de la Unidad de Cuidado Coronario el 27/08/19 con diagnósticos de insuficiencia cardíaca crónica agudizada, deterioro de clase funcional NYHA IV secundario a cardiopatía isquémica síndrome coronario agudo (SICA) tipo infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) posterior no reperfundido + miocardiopatía dilatada probable isquémica + pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo-ruptura de pared lateral contenida; ingresa a piso, donde permanece en espera de tratamiento quirúrgico, programado para el día 25/09/19.

Se realizó la valoración preanestésica el día previo a su procedimiento quirúrgico valorando vía aérea sin predictores que la supongan difícil, además se determina riesgo anestésico ASA IV, RAQ E IV B, NYHA IV, Caprini alto riesgo, Gupta 3.4% riesgo IAM, RCRI clase IV, Ariscat Alto riesgo, EUROSCORE II: Mortalidad 10.8%, PARSONNET 24%.

Abraham-Aguirre, Juana Martha1; Pinilla-Albarracín, Diego Fernando2; Bustamante-Castro, Julián Andrés3

1 Médica Anestesióloga Cardiovascular, adscrita al Servicio de Anestesiología. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB), León, Guanajuato.

2 Médico residente de tercer año de la Especialidad de Anestesiología. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB), León, Guanajuato.

3 Médico residente de segundo año de la Especialidad de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB), León, Guanajuato.

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