Manejo contemporáneo del trauma cervical penetrante

Resumen

Se dividieron 28 pacientes con trauma cervical penetrante, de acuerdo al tipo de conducta aplicada para el diagnóstico y tratamiento. Grupo A, dieciocho heridos, 64,3%, con signos duros sometidos a exploración quirúrgica inmediata. El 94,4% presento hallazgos positivos a la cervicotomía. La mortalidad por heridas de cuello se ubicó en 11,1%. Grupo B, diez lesionados, 35,7%, admitidos para observación por la ausencia de hallazgos clínicos, presencia de signos blandos o estudios paraclinicos negativos. No hubo decesos. La sensibilidad del examen físico para identificar lesiones importantes en toda la serie fue de 94%. La conducta conservadora del trauma cervical penetrante es una proposición viable y segura en este tipo de lesiones. El manejo multidisciplinario apoyado en estudios como la tomografía y la nasofibrolaringoscopia posee el potencial para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.

Introducción

Desde la década de los ochenta el trauma asociado a la violencia social ha venido incrementándose progresivamente (1-4), ha ascendido de la séptima causa de mortalidad en la población venezolana a ocupar el tercero y cuarto lugar en los últimos diez años (5). Según Montalvo FR, representa la primera causa de mortalidad entre los 5 y 44 años de edad y el trauma penetrante es el más frecuente (6). La violencia social y recientemente la política, llenan los encabezados de los diarios, convirtiendo a Caracas como una de las ciudades más peligrosas del mundo.

Se define como trauma cervical penetrante aquel que cruza el músculo platisma (7,8). La incidencia se sitúa entre 1% a 10% en el ámbito civil (1,3,9-13) y el 7% a 54% en los escenarios militares o en los ataques terroristas con explosivos (14-18).

La concentración de múltiples estructuras vitales en el cuello y la falta de coberturas óseas, cartilaginosas, fibrosas o musculares en la mayoría de ellas, han vuelto un desafió el manejo de las heridas penetrantes para el cirujano de trauma (11,19,20). El abordaje dependerá de las zonas anatómicas comprometidas (7,20,21). Los bordes de las áreas han variado desde su reporte original (22) y la subsiguiente modificación (23). La zona I se reconoce desde la cara superior de la clavícula hasta la membrana cricotiroidea, la zona II entre el borde previo y el ángulo de la mandíbula y finalmente la zona III por encima del último limite mencionado, hasta la base del cráneo, (Figura 1).

Debido a las dificultades para el acceso quirúrgico en la zona I y III, el uso de estudios tomográficos, endoscópicos y endovasculares resulta la principal opción, reservando el tratamiento operatorio para pacientes inestables (24,25). En las últimas décadas, la conducta frente a las lesiones en la zona II ha suscitado considerable debate. Ha cambiado de la exploración quirúrgica obligatoria al manejo conservador o selectivo (19,21,24) .

Los pacientes que ingresan con signos duros de lesión importante, como hemorragia activa, hematoma expansivo, dificultad respiratoria, burbujeo de la herida, trastornos neurológicos, y shock hipovolemico deben ser sometidos a exploración quirúrgica inmediata. Sin embargo, la controversia se ubica en aquellos asintomáticos o sin signos significativos o blandos, como hemoptisis, disfonía, enfisema subcutáneo, disfagia, y asimetría cervical no expansiva, que pudieran beneficiarse de un manejo centrado en observación y exámenes físicos seriados con el uso de estudios imagenológicos y endoscopicos de acuerdo a la zona comprometida y a la sintomatología, y la selección de los casos que requieran cirugía (19,20,21,24,26-28). La evaluación incluiría los sistemas vascular, respiratorio, digestivo y nervioso(10,21).

El propósito del estudio es evaluar la seguridad de la exploración quirúrgica inmediata y el manejo selectivo del trauma cervical penetrante en las instituciones involucradas.

Juan Carlos Valls Puig

Especialista de Cirugía General y Cirugía Oncológica. Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra Servicio de Otorrinolaringología. Escuela Luís Razetti. Universidad Central de Venezuela. Cirujano Especialista Hospital Pérez de León 2.

Eduardo Urra     

Especialista de Cirugía General. Jefe del Servicio de Cirugía, Hospital Pérez de León 2. Caracas     

Gabriela Vaamonde    

Especialista de Otorrinolaringología. Cátedra Servicio Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Caracas.

Jhonatan Torbello       

Especialista de Cirugía General. Servicio de Cirugía, Hospital Pérez de León 2. Caracas.

Antonio Serrano 

Especialista de Cirugía General. Servicio de Cirugía, Hospital Pérez de León 2. Caracas.

Maryangel Hinojosa    

Especialista de Cirugía General. Servicio de Cirugía, Hospital Pérez de León 2. Caracas.

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http://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=134&n=5604

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