Manejo de las comorbilidades y factores desencadenantes
Se debe identificar y tratar cualquier comorbilidad que contribuya al mal control, como la rinitis o el reflujo gastroesofágico. Por otra parte, se debe detectar cualquier desencadenante a través de una historia cuidadosa, incluyendo el empeoramiento de los síntomas en el lugar de trabajo y los factores empeoramiento de los síntomas como el tabaquismo. Una vez que se ha asegurado la adherencia al tratamiento y la técnica de inhalación correcta, se estima que el 5% de todos los pacientes asmáticos califican para el diagnóstico de asma refractaria severa. Los  pacientes con asma grave tienen una significativa morbilidad por la enfermedad y, como consecuencia de los efectos adversos de los corticosteroides por vía oral, así como una disminución de la calidad
 
Guía BTS/SIGN para el tratamiento del asma en los adultos
Terapia de alivio intermitente:
  • Agonista β2 de acción corta (SABA) para alivio de los síntomas
Terapia preventivo regular:
  • Dosis bajas de corticosteroides inhalados
Terapia inicial complementaria:
  • Agonistas β2 inhalados de acción prolongada (LABA)
Otras terapias complementarias:
Si no hay respuesta a los LABA complementarios, suspenderlos e indicar dosis medias de corticosteroides inhalados. Si la respuesta a los corticosteroides es inadecuada, considerar ensayos secuenciales de:
  • antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA)
  • antagonista muscarínico de larga acción (LAMA) (uso sin licencia)
Hay beneficio de complemento LABA pero no control adecuado del asma:
  • Continuar LABA y aumentar los corticosteroides inhalados a dosis medias
  • Continuar los ABAP y los corticosteroides inhalados y considerar los LTRA, teofilina o LAMA
Terapias de altas dosis (consulte paciente para la atención especializada):
  • Aumentar los corticosteroides inhalados a dosis altas o agregar un cuarto fármaco (tal como LTRA, teofilina, agonista β2 vía oral, LAMA)
Uso continuo o frecuente de corticosteroides orales (consultar paciente para la atención especializada):
  • Corticosteroides por vía oral diariamente a la dosis más baja
  • Mantener una dosis elevada de corticosteroides inhalados
  • Considerar otros tratamientos para minimizar el uso de corticosteroides orales. 
¿Cuáles son las opciones terapéuticas actuales?
Los corticosteroides orales son el pilar del tratamiento para los pacientes con asma grave y son eficaces para la mayoría de ellos, pero se deben utilizar las dosis más bajas que mantengan el control del asma. Los pacientes deben ser monitoreados regularmente para detectar los efectos adversos, como osteoporosis, cataratas, diabetes, aumento de peso, hipertensión y supresión adrenal. Hay algunas pruebas que permiten ajustar el tratamiento basadas en el recuento de eosinófilos en el esputo inducido, pero esta prueba puede estar disponible solo en centros especializados.
Definición del control completo del asma:
  • No hay síntomas diurnos
  • No hay despertares nocturnos causados por el asma
  • No hay necesidad de medicación de rescate
  • No hay ataques de asma
  • No hay limitaciones en la actividad, incluyendo el ejercicio
  • Función pulmonar normal
  • Los efectos adversos de la medicación son mínimos.
 Hasta ahora se han hecho pocos ensayos clínicos específicamente diseñados para investigar las intervenciones para el asma grave. La evidencia de los tratamientos anteriores se basa en pequeños estudios retrospectivos. Actualmente, los fármacos aprobados están avalados por la evidencia más valiosa presentada como parte del proceso para obtener su licencia.
 
Inmunosupresores
Durante muchos años, la única opción de ahorro de esteroides fue el uso de inmunosupresores, como la ciclosporina o el metotrexato.
Las guías BTS/SIGN destacan que los inmunosupresores pueden disminuir los requerimientos de corticosteroides a largo plazo, pero todos ellos tienen efectos adversos importantes. No hay evidencia de que los efectos beneficiosos sean persistentes con la interrupción del tratamiento, y existe una marcada variación en la respuesta.
Una serie de revisiones de Cochrane han evaluado el uso de los inmunosupresores como agentes ahorradores de esteroides en el tratamiento del asma crónica. Los autores concluyeron que los cambios observados con la ciclosporina, el oro, el metotrexato y la azatioprina tuvieron escasa importancia clínica y que cada medicamento se asoció con efectos adversos graves. El tratamiento con un inmunosupresor debe ser realizado por un especialista.
 
Anticuerpos monoclonales anti-IgE
Se estima que más de 50% de las personas con asma mal controlada tienen asma alérgica mediada por la IgE, y por lo tanto pueden beneficiarse de los tratamientos dirigidos a la IgE.
El omalizumab se s indica como tratamiento complementario para los pacientes con asma alérgica grave persistente que tienen una prueba cutánea positiva o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes, con reducción de la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en 1 segundo ˂80%), así como síntomas diurnos frecuentes o despertares nocturnos y múltiples exacerbaciones del asma grave documentadas a pesar de los corticoides inhalados a dosis altas diarias, además de un agonista β2 de acción prolongada inhalado.
Un meta-análisis identificó 25 estudios controlados con placebo de omalizumab (21 con administración subcutánea) para personas con asma moderada a grave. En las personas que recibieron corticosteroides por vía oral o inhalados, el tratamiento con omalizumab resultó en una reducción de las exacerbaciones del 26% en los pacientes que recibieron placebo al 16% en los pacientes que recibieron omalizumab durante 16 a 60 semanas, aunque la evidencia en el asma grave fue menos clara.
El riesgo de ≥1 internaciones hospitalarias se redujo de 3% en los pacientes que recibieron placebo al 0,5% en los pacientes que tratados con omalizumab durante 28 a 60 semanas. Las personas que recibieron omalizumab fueron significativamente más propensas a reducir o suspender por completo los corticosteroides inhalados pero los resultados no fueron estadísticamente significativos para el grupo que suspendió los corticosteroides orales.

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