Manejo del carcinoma de células escamosas de esófago precoces a través de la disección endoscópica submucosa
- netmd
- 12 de junio de 2019
- Gastroenterologia
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RESUMEN
La incidencia del cáncer de esófago viene aumentando progresivamente a nivel mundial. Su pronóstico es pobre ya que en su mayoría el diagnóstico se realiza en estadios avanzados. Sin embargo, cuando es detectado en estadio precoz, las neoplasias esofágicas pueden ser tratadas de forma curativa y por métodos menos invasivos, resultando en una sobrevida de más del 90% en 5 años. Por lo tanto, es clave identificar la población de alto riesgo del cáncer esofágico y recomendarles endoscopia de alta resolución de cribado, agregando recursos de cromoendoscopia con lugol (o digital) y magnificación. Este examen sistematizado permite reconocer la neoplasia esofágica en estadio temprano, donde se puede proponer tratamiento endoscópico mediante la disección endoscópica submucosa (DES) realizándose la resección en bloque de la lesión tumoral con disminución de la morbimortalidad en comparación con el tratamiento estándar previo, incluso en estadios tempranos como lo era la esofagectomía. El objetivo de este artículo es revisar los últimos avances en el manejo de las neoplasias esofágicas superficiales a través de la DES.
Introducción
La neoplasia maligna de esófago es el octavo cáncer más frecuente y la sexta causa de muerte en el mundo, se estima que hubo 450,000 nuevos casos que fueron diagnosticados en el 2012 y cerca de 400,000 muertes atribuibles a esta condición el mismo año, y esto guarda relación con la presentación de los síntomas en etapas ya avanzadas, presentando en ese momento un pobre pronóstico, ya que una cura definitiva no es una opción, por lo que es esencial su diagnóstico en estadios tempranos1-4. La incidencia de esta neoplasia se incrementó a nivel mundial y en los Estados Unidos, donde en este se observó un aumento de su incidencia de hasta 7 veces en los últimos 30 años, sobre todo en la población masculina de raza blanca; sin embargo, el promedio de sobrevida a los 5 años del cáncer de esófago no mejora y se mantiene por debajo del 15%1,3.
En el esófago existen 2tipos de neoplasias primarias: carcinoma de células escamosas (CCE) y el adenocarcinoma. El CCE es el tipo más frecuente en Asia y en el resto del mundo, y está asociado al tabaco, el abuso de alcohol, el uso de nitrosaminas, la ingesta de cáusticos, la acalasia, la injuria térmica debido a bebidas calientes, la tilosis y la deficiencia de micronutrientes (riboflavina, retinol, ácido ascórbico, alfatocoferol, selenio, magnesio, cinc). El adenocarcinoma, a su vez, es frecuente en Europa y Norte América, siendo sus factores de riesgo la enfermedad por reflujo gastroesofágico (esófago de Barrett) y el índice de masa corporal aumentado1,2,5-7. El CCE de esófago es más frecuente en los varones (3.6:1) entre la quinta y séptima década de vida, teniendo una tasa de mortalidad en Brasil de 14.3 en varones y 4.2 en mujeres por cada 100,000 personas8. Estos 2tipos de cáncer difieren en la tasa de linfoadenopatías metastásicas, observándose mayor riesgo en los pacientes con CCE en comparación con los pacientes con adenocarcinoma7.
El desarrollo de nuevas técnicas de endoscopia que incluyen la cromoendoscopia con lugol o por imagen de banda estrecha (narrow band imaging [NBI] o flexible spectral imaging color enhancement [FICE], por sus siglas en inglés), magnificación endoscópica, microscopia confocal, endoscopia de alta resolución y espectroscopia han incrementado la sensibilidad y la especificidad en la detección de este tipo de neoplasia en estadios tempranos, siendo esto trascendente, ya que con un diagnóstico temprano de CCE su pronóstico mejora con tasas de sobrevida a los 5 años hasta en un 95%3,4,8-11.
Tradicionalmente, el tratamiento de elección del cáncer de esófago era el quirúrgico incluso en estadios tempranos; sin embargo, la esofagectomía está asociada a mayores tasas de morbimortalidad6. En las últimas 2décadas el tratamiento endoscópico en el cual se incluye a la resección de mucosa endoscópica (EMR, por sus siglas en inglés) y la disección endoscópica submucosa (DES) han progresado, siendo una alternativa curativa viable a la cirugía en casos seleccionados del cáncer de esófago temprano. Las ventajas del tratamiento endoscópico son la preservación del órgano, la tasa de mortalidad prácticamente nula y las bajas tasas de complicaciones, las cuales se encuentran entre el 1 y el 8% incluyendo sangrado, perforación y estenosis2,6,9,11.
La EMR fue la primera terapia endoscópica desarrollada y ha sido usada como tratamiento del CCE superficial, siendo efectiva y menos invasiva que la esofagectomía. Sin embargo, esta técnica solo retira lesiones pequeñas en bloque (< 10mm), por lo que lesiones más grandes requieren resecciones tipo piecemeal, lo cual predispone a una evaluación histopatológica imprecisa y está asociada a tasas elevadas de recurrencia local2,4,10. En el caso de la DES, fue una técnica desarrollada en Japón y propone la resección en bloque incluso en lesiones mayores de 20mm, reduciendo la necesidad de resección tipo piecemeal y permitiendo una evaluación precisa de los márgenes de resección (vertical y lateral), obteniendo como resultado tasas de recurrencia local mucho menores que la EMR y una excelente sobrevida libre de cáncer a largo plazo4,6,12-14.
El presente artículo tiene como objetivo contribuir al entendimiento de los avances recientes del manejo del cáncer de esófago temprano con una revisión detallada de la técnica de DES en pacientes con CCE, difundiendo dicho procedimiento para su incorporación en los centros occidentales de endoscopia, especialmente en los países latinoamericanos. Dado que el tratamiento endoscópico del CCE de esófago es distinto en varios aspectos del manejo del adenocarcinoma y de la displasia de alto grado del esófago de Barrett, en esta revisión enfocaremos los aspectos técnicos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del CCE de esófago.
V. Arantesa,, J. Espinoza-Ríosb
a Unidad de Endoscopia, Instituto Alfa de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais, Unidad de Endoscopia, Hospital Mater Dei Contorno, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
b Servicio de Gastroenterología, Hospital Cayetano Heredia, Facultad de Medicina «Alberto Hurtado», Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
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