Manejo endoscópico del meningoencefalocele de base de cráneo anterior
- netmd
- 3 de octubre de 2018
- Otorrinolaringología
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RESUMEN
La fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) corresponde a una comunicación anormal entre el espacio subaracnoideo y la porción neumatizada de la base de cráneo anterior en relación con las cavidades paranasales. Fístulas persistentes requieren reparación quirúrgica por el riesgo de meningitis, abscesos cerebrales y neumoencéfalo asociado. El gold standard es el abordaje extracraneal endoscópico. Uno de los principales inconvenientes es dañar estructuras intracraneanas nobles. La ayuda de tecnologías como la cirugía guiada por imágenes, contribuye a disminuir este problema. A continuación se presentan dos casos clínicos de fístula de líquido cefalorraquídeo en base de cráneo anterior, asociado a meningoencefalocele, intervenidos por cirugía endonasal guiada por imágenes.
CASO CLINICO
Caso 1
Paciente mujer, de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, sin historia de cirugías ni traumas previos, quien consulta por rinorrea acuosa de 7 meses de evolución, que aumenta con la maniobra de Valsalva y ciertas posiciones cefálicas.
Se sospechó fístula de líquido cefalorraquídeo solicitándose cisternografía por TAC y B2 transferrina que mostraron dehiscencia de la lámina cribosa asociada a meningoencefalocele (Figuras 1 y 2).
En el intraoperatorio se utilizó fluoresceína intratecal para reconocer la localización del área de la fístula. Este procedimiento consiste en la inyección de este colorante al espacio subaracnoideo con el objetivo de reconocer la zona de la fístula y posteriormente comprobar su cierre (Figuras 3 y 4).
Se realizó abordaje transnasal endoscópico asistido por navegador. Se utilizó un equipo Stryker con máscara de silicona y sistema óptico de luz infrarroja con registro basado en puntos pareados.
Durante el intraoperatorio, se observaron dos defectos puntiformes en la duramadre de 2 mm, uno anterior y otro posterior (Figura 5). Se objetivó salida de LCR con fluoresceína en alto flujo por la deshicencia anterior. Se resecó el cornete medio para hacer evidente el defecto óseo y se utilizó como injerto libre, resecando el hueso y preservando la mucosa para el cierre de la fístula.
Luego, se procedió al sellado en multicapas de los dos defectos de duramadre con grasa abdominal (Figura 6), utilizando la técnica de “Bath plug” (tipo Wormald). Posteriormente, se colocó injerto de duramadre sintética tipo medprin y se cubrió con injerto libre de mucosa de cornete medio sellando finalmente con Beriplast®.
Se comprobó el cierre de la fístula de LCR a nivel etmoidal realizando maniobra de Valsalva con 40 cm de H2O.
El procedimiento quirúrgico fue exitoso. Se reparó correctamente el defecto anatómico sin lesionar estructuras nobles intracraneales. No se registraron complicaciones intra ni posoperatorias.
Dentro de las indicaciones al alta, se indicó profilaxis antibiótica con amoxicilina-ácido clavulánico y acetazolamida por 7 días.
En el posoperatorio, durante los primeros días, la paciente presentó cefalea autolimitada.
Rodolfo Nazar S1
Carlos Zúñiga I2
Natalia Cabrera S1
Marcel Sauvalle C1
Romina Gianini V1
Jacob Yumha Laiz3
1Médico Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico Universidad de Chile
2Médico Servicio Neurocirugía Hospital Clínico Universidad de Chile
3Interno Medicina Universidad de Chile
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