Manejo farmacológico de pacientes con enfermedades hepáticas y pancreáticas que involucran terapias inmunosupresoras. Posicionamiento en el marco de la pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19)

Resumen

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el virus del síndrome respiratorio agudo grave-coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La COVID-19 ha afectado a unos 6 millones de personas en todo el mundo en menos de 4 meses posterior al reporte de los primeros casos en China en diciembre de 2019. La relación que guarda la enfermedad por SARS-CoV-2 con el tratamiento inmunosupresor utilizado en diversos trastornos gastrointestinales es incierta, y esto genera el debate sobre suspender el tratamiento inmunosupresor para mejorar el pronóstico de la infección, lo cual incluye el riesgo inherente de rechazo de injerto o agudización de enfermedades autoinmunes que potencialmente pudieran agravar el curso de la infección. En base a la evidencia disponible se logra establecer una postura de tratamiento en pacientes con enfermedades gastrointestinales que requieren terapia inmunosupresora.

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el virus del síndrome respiratorio agudo grave-coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La COVID 19 ha afectado a más de 6 millones de personas en todo el mundo en menos de 4 meses posterior al reporte de los primeros casos en China en diciembre 2019. En marzo 2020 se reportaron los primeros casos en Estados Unidos1, y casi simultáneamente se reportó el primer caso importado en la Ciudad de México; desde entonces el número de casos en el continente se ha multiplicado exponencialmente, siendo responsable de aproximadamente el 45% de todos los casos a nivel mundial.

Del 70 al 80% de los casos siguen un curso leve; sin embargo, los pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidades como diabetes, obesidad e hipertensión se consideran grupos de riesgo para una evolución grave. Debido a la rapidez con la que ha incrementado el número de contagios y de tratarse de un patógeno nuevo, se desconoce el efecto que pueda tener sobre diversas patologías crónicas, incluyendo las de tipo gastrointestinal. Al respecto, un reporte preliminar de un estudio multinacional que incluyó a 103 pacientes con cirrosis hepática encontró que los pacientes con cirrosis hepática requirieron ser admitidos en terapia intensiva en el 23.3% y uso de ventilación mecánica invasiva en el 17.5%. En este mismo estudio se reportó una mortalidad del 39.8%, cifra que excede por mucho a la de la población general con neumonía por COVID-192.

Igualmente importante e incierta es la relación que guarda la enfermedad por SARS-CoV-2 con el tratamiento inmunosupresor utilizado en diversos trastornos gastrointestinales. Esto genera el debate sobre suspender el tratamiento inmunosupresor para mejorar el pronóstico de la infección, lo cual incluye el riesgo inherente de rechazo de injerto o agudización de enfermedades autoinmunes que potencialmente pudieran agravar el curso de la infección.

La actividad científica está dirigiendo sus esfuerzos a la búsqueda de un tratamiento específico y al desarrollo de vacunas, mientras que la práctica clínica y los sistemas de salud nacionales han modificado sus prioridades dirigiendo gran parte de los recursos médicos (humanos y tecnológicos) a la atención de la COVID-19. Esto, asociado a las medidas de distanciamiento social implementadas, ha cambiado y limitado la forma de atención y vigilancia de pacientes con padecimientos crónicos. Dentro de estos, existe un grupo de padecimientos gastrointestinales que requieren tratamiento inmunosupresor; afortunadamente son pocos, y se asocian a bajas tasas de incidencia y prevalencia (p.ej., trasplante hepático, hepatopatía autoinmune, pancreatitis autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal). El riesgo de infección por COVID-19 de esta población no parece ser mayor que el de la población general, pero se desconoce si su evolución será la misma o si la probabilidad de requerir atención intrahospitalaria se incrementa. En base a reportes provenientes de China y de otros países asiáticos, los pacientes infectados pueden cursar con elevación de transaminasas, diarrea o dolor abdominal, y en un cuadro agudo de COVID-19 es difícil diferenciar si estos síntomas son ocasionados directamente por la infección viral, por la toxicidad por fármacos, por la respuesta inflamatoria sistémica o bien por la actividad de la enfermedad de base3.

Otras interrogantes sobre el manejo de estas enfermedades surgen en el grupo de pacientes que reciben algún tipo de inmunosupresión. Debido a la escasa y baja calidad de la evidencia disponible, las clínicas de hígado, páncreas y trasplante hepático del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) decidieron documentar y reportar su posicionamiento y emitir recomendaciones sobre el manejo de hepatopatías autoinmunes, trasplante hepático y pancreatitis autoinmune en pacientes infectados por SARS-CoV-2.

Las potenciales modificaciones terapéuticas deben considerar el desconocimiento que tenemos sobre los efectos que puede tener el SARS-CoV-2 sobre estos padecimientos crónicos, y como estos últimos y el uso de inmunosupresores pudieran contribuir a un curso grave.

Pacientes con enfermedades hepáticas autoinmunes

El grupo de pacientes con hepatopatías autoinmunes incluye a aquellos con diagnóstico de hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria; sin embargo, solo en la primera es donde está indicado el uso de inmunosupresores. Estos pacientes pueden estar en riesgo de mayor infección o enfermedad grave por el uso crónico de inmunosupresores y la presencia de enfermedad hepática avanzada. Por lo anterior, se recomienda extremar las precauciones generales y el aislamiento social en este grupo de pacientes.

La infección por SARS-CoV-2 se asocia a alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático, y se desconoce si esto incrementa el riesgo de provocar descompensación aguda de la hepatopatía crónica.

Los medicamentos más comúnmente utilizados en estas patologías incluyen corticoesteroides, fármacos antiproliferativos (p.ej., azatioprina, mofetil micofenolato) e inhibidores de calcineurina (p.ej., tacrolimus y ciclosporina) tanto para inducción a la remisión como para terapia de mantenimiento4.

Pacientes no infectados por COVID-19

Por consenso internacional no se debe modificar el esquema basal de tratamiento inmunosupresor durante la pandemia de COVID-19 en pacientes no infectados5.

  • En caso de pacientes con reciente diagnóstico de enfermedades hepáticas autoinmunes, se debe iniciar el tratamiento inmunosupresor de manera usual a lo establecido, previo a la pandemia de COVID-194.
  • No disminuir el grado de inmunosupresión de forma rutinaria.
  • Verificar que el paciente cuenta con inmunizaciones contra influenza y neumococo.

Infección aguda por COVID-19

En caso adquirir la infección, el ajuste de tratamiento debe individualizarse considerando la gravedad del cuadro infeccioso3, el grado de actividad actual de la enfermedad hepática de base y el riesgo de reactivación de la misma al modificar el tratamiento, especialmente en el caso de hepatitis autoinmune. Es muy importante no asumir que la transaminasemia en un paciente con infección por COVID-19 se debe a actividad de la hepatopatía de base, ya que la COVID-19 puede alterar las pruebas de función hepática5.

Hasta este momento se han emitido las siguientes recomendaciones en pacientes infectados por COVID-19 que tienen una enfermedad hepática autoinmune de base y usan inmunosupresores5, 6, 7, 8:

  • Presentar alteraciones en las pruebas de función hepática no limita iniciar el tratamiento para COVID-19.
  • Considerar reducir las dosis elevadas de prednisona, manteniendo al menos 10 mg/día para evitar insuficiencia suprarrenal.
  • Considerar reducir la dosis de azatioprina, 6-mercaptopurina o micofenolato de mofetilo, especialmente en el contexto de linfopenia, fiebre o deterioro de la neumonía por COVID-19.
  • Considerar reducir, pero no suspender, la dosis diaria de inhibidores de calcineurina, especialmente en el contexto de linfopenia, fiebre o deterioro de la neumonía por COVID-19.
  • Vigilar de manera continua las interacciones de los inmunosupresores y los medicamentos off labelpara COVID-19. Verificar periódicamente el sitio https://www.covid19-druginteractions.org/
  • Algunas de las interacciones más comunes son entre prednisona + hidroxicloroquina, provocando un ligero incremento en riesgo de convulsiones, y de azatioprina con hidroxicloroquina, incrementando el riesgo de citopenias9. Es importante mencionar que la FDA ha lanzado advertencias frente al uso de estos medicamentos en pacientes ambulatorios por el riesgo de desarrollar arritmias10.
  • En el caso de enfermedades colestásicas se puede continuar la misma dosis de ácido ursodeoxicólico siempre y cuando tolere la vía oral. Este fármaco no tiene interacciones con los medicamentos off labelutilizados hasta el momento para el manejo de la COVID-199.

G Miranda-Zazueta a, J.A.González-Regueiro a, I.García-Juárez b, C.Moctezuma-Velázquez b, F.J.López-Díaz a, B.Pérez-González a, L.F.Uscanga-Domínguez a, M.Peláez-Luna a.

a Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», Ciudad de México, México

b Departamento de Gastroenterología, Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», Ciudad de México, México

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090620300653

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