Manejo nutricional del paciente hospitalizado críticamente enfermo con COVID-19. Una revisión narrativa
Resumen
La pandemia actual por COVID-19 afecta principalmente a personas mayores, con obesidad o con otras enfermedades crónicas coexistentes como diabetes de tipo 2 e hipertensión arterial. Se ha observado que alrededor del 20 % de los pacientes requerirán hospitalización y algunos de ellos necesitarán soporte de ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos. El estado nutricional parece ser un factor relevante que influye en el resultado clínico de los pacientes con COVID-19 críticamente enfermos. Diversas guías internacionales han publicado recomendaciones para asegurar la ingesta energética y proteica de las personas con COVID-19, junto con medidas de seguridad para disminuir el riesgo de infección por parte del personal de salud. El propósito de esta revisión es analizar las principales recomendaciones relacionadas con el adecuado manejo nutricional del paciente hospitalizado críticamente enfermo con COVID-19 con la finalidad de mejorar el pronóstico y los resultados clínicos.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad por coronavirus denominada COVID-19 está causada por el virus SARS-CoV-2, que origina el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en su forma más grave. Las personas mayores con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), enfermedades cardiovasculares (ECV) —incluida la hipertensión arterial (HTA)— y obesidad tienen un mayor riesgo de gravedad y mortalidad (1,2). Los casos más graves de la enfermedad se presentan principalmente en personas mayores de 65 años, probablemente debido a una menor masa muscular y al incremento de la masa grasa asociado a la edad, así como a la mayor vulnerabilidad de presentar comorbilidades respiratorias, ECV, DM2 e HTA (3,4). El cuadro clínico de la COVID-19 se caracteriza por la presencia de fiebre, dificultad respiratoria, tos, disminución del apetito y alteraciones gastrointestinales como diarrea, náuseas y vómitos, que pueden impactar negativamente en el estado nutricional y en el pronóstico de los pacientes (3,5). Así mismo, la enfermedad crítica asociada a la COVID-19 se caracteriza por una respuesta inflamatoria exacerbada que puede desencadenar una serie de alteraciones metabólicas y catabólicas que afectan directamente el estado nutricional, generando pérdida de masa muscular esquelética y desnutrición, lo que se asocia a peores desenlaces y mayores complicaciones durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (6). Al mismo tiempo, esta alteración metabólica relacionada con la infección genera un mayor riesgo de presentar disfunción celular, disbiosis intestinal, lesión tisular y fallo multiorgánico (FM) (5,7). Comúnmente, los casos graves de la enfermedad necesitan soporte de ventilación mecánica invasiva (VMI) por periodos prolongados de tiempo, incrementando el riesgo de presentar “desgaste” muscular a causa del mayor tiempo de inmovilidad, el estrés catabólico y los tratamientos médicos concomitantes, lo que se conoce como debilidad asociada a la UCI y se caracteriza por alteraciones físicas y mentales que pueden ocurrir después de la fase aguda de la enfermedad y que se relacionan con la mayor estancia hospitalaria y una peor calidad de vida después de su egreso de la UCI (5,8). El objetivo de esta revisión es resumir las alteraciones nutricionales que pueden ocurrir en los pacientes con COVID-19 en estado crítico, así como los aspectos relevantes para su evaluación y las estrategias nutricionales recomendadas por diversas sociedades internacionales para el manejo nutricional.
OBESIDAD, DIABETES MELLITUS 2 Y COVID-19
En un reciente metaanálisis se observó que los pacientes con COVID-19 que presentan comorbilidad de base, como la DM2, tienen casi 3 veces más riesgo de gravedad y de mortalidad (RM = 3,68, IC 95 % [2,68-5,03], p < 0,00001) (9). Esto puede estar asociado a diversos mecanismos; por ejemplo, en presencia de DM2 se induce la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 en órganos tales como los pulmones, el hígado y el corazón, contribuyendo probablemente al desarrollo del fracaso multiorgánico (FOM) definido como la disfunción progresiva y potencialmente reversible de dos o más sistemas orgánicos posterior a una disrupción aguda de la homeostasis sistémica como, por ejemplo, la infección por SARS-CoV (10,11). La inflamación crónica asociada a la obesidad también compromete al sistema inmune, disminuyendo la capacidad de defensa ante la infección y prolongando el tiempo de recuperación. Recientemente se han observado en personas con COVID-19 concentraciones muy elevadas de citocinas inflamatorias, que se han relacionado con el desarrollo de FM en los pacientes con enfermedad grave (12,13). La combinación de la infección por coronavirus y la presencia de comorbilidad asociada a la obesidad y la edad da lugar a una alteración de la respuesta inmune, ocasionando un mayor riesgo de severidad de la enfermedad (Fig. 1).
IMPLICACIONES NUTRICIONALES ASOCIADAS A LA COVID-19
Las diferentes fases de la enfermedad en estado crítico por la infección se describen en la tabla I (13,14). El estado crítico de los pacientes con COVID-19 puede desencadenar una serie de alteraciones metabólicas y catabólicas que afectan directamente el estado nutricional de los pacientes y promueven el desarrollo de desnutrición (Tabla II). Durante la fase crítica de la enfermedad se puede llegar a perder hasta 1 kg de masa muscular al día, en los primeros 10 días de estancia en la UCI, como consecuencia de una proteólisis significativamente activa en donde los aminoácidos se movilizan desde el músculo para la síntesis de proteínas de fase aguda, anticuerpos para combatir la infección y otros mediadores fisiológicos que se requieren para contrarrestar el estado de estrés metabólico (14). Esta proteólisis puede generar un balance nitrogenado negativo y el desarrollo de debilidad asociada a la UCI (15). La presencia de menores reservas musculares en los pacientes antes de la admisión en la UCI es otro factor que se asocia a peores desenlaces y mayores complicaciones durante el curso de la enfermedad crítica. La masa muscular de los pacientes con obesidad puede verse disminuida, generando obesidad sarcopénica, la cual se ha asociado a una mayor mortalidad en los pacientes críticos (16). Así mismo, los cambios de la composición corporal asociados a la edad avanzada, como la disminución de la masa muscular y el incremento de la masa grasa, podrían explicar el mayor riesgo de morbimortalidad en este grupo de pacientes (5,16). Se ha observado en pacientes críticos con VMI que la pérdida de masa muscular y de masa grasa se asocia a mayor riesgo de complicaciones infecciosas y mortalidad (6,17). Por lo tanto, se sugiere la evaluación y la monitorización del estado nutricional una vez que el paciente ingresa en la UCI (5).
Luis E. González-Salazar1 , Martha Guevara-Cruz1 , Karla G. Hernández-Gómez1 y Aurora E. Serralde-Zúñiga2
1 Departamento de Fisiología de la Nutrición
2 Servicio de Nutriología Clínica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México
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Nutrición Hospitalaria – Arán Ediciones, S.L. (nutricionhospitalaria.org)
