Manifestaciones Musculoesqueléticas de Neoplasias en Pediatría a propósito de tres Casos Clínicos

RESUMEN

Introducción:

El dolor musculoesquelético (ME) es un motivo de consulta común en la infancia originado en su mayoría por causas banales. Entre las causas menos frecuentes encontramos las patologías reumatológicas y neoplásicas. Se presentan tres casos clínicos que debutaron con artritis o artralgia en los cuales el diagnóstico final fue neoplásico.

Casos clínicos:

El primer caso fue una Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) de alto riesgo, el segundo caso fue un sarcoma de Ewing y el tercer caso fue una LLA común. Dos de los casos tuvieron evolución desfavorable con fallecimiento.

Revisión de la literatura:

Se describen hallazgos que deben hacer sospechar una causa neoplásica tales como el dolor ME desproporcionado, alteraciones en el hemograma, velocidad de eritrosedimentación globular y lactato deshidrogenasa elevados, y radiografía con alteraciones sugerentes.

Conclusiones:

Frente a un dolor ME en el niño se debe tener presente las causas neoplásicas a pesar de su baja frecuencia dado su mal pronóstico.

Introducción

El dolor musculoesquelético (ME) es un motivo de consulta común en la infancia originado por distintas causas, la mayoría banales como por ejemplo los traumatismos o dolores de tipo mecánico. Entre las causas menos frecuentes encontramos las patologías reumatológicas y con menor frecuencia las causas neoplásicas. El dolor ME en el debut de un niño con neoplasia es frecuente, y en algunos casos se manifiesta con artritis o artralgias, por lo que puede simular una patología reumatológica y con ello retrasar el diagnóstico. Describimos tres casos clínicos que fueron derivados a la Unidad de Reumatología Pediátrica del hospital San Juan de Dios por la sospecha de una enfermedad reumatológica y que su diagnóstico final fue una enfermedad neoplásica. También damos a conocer la casuística de estos casos en nuestro hospital.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente de 12 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos de importancia, con antecedente familiar de abuela materna con Lupus Eritematoso Sistémico. Presenta cuadro de 3 semanas de evolución de artralgias de codos y rodillas, intermitentes y migratorias, que ceden inicialmente con ibuprofeno. Posteriormente, éstas se intensifican asociándose a impotencia funcional. Evaluado por médico general se describe aumento de volumen y calor local de rodilla derecha y codos, con dolor intenso e invalidante, asociado a fiebre hasta 38.5°C. Se deriva al servicio de urgencia donde se solicitan exámenes: perfil hematológico muestra leucocitos 10.100 mm3, hematocrito (Hto) 33.7%, hemoglobina (Hb) 11.5 g/dL, plaquetas 218000/uL, Proteína C Reactiva (PCR) 68 mg/L (VN:<5), velocidad de eritrosedimentación globular (VHS) 4 mm/h, y se toman hemocultivos. Ecografía de codos muestra derrame intra articular en fosa olecraneana y ambos epicóndilos anecogénicos, no se describe hipertrofia sinovial. Se indica terapia con cloxacilina endovenosa (EV) y se decide hospitalizar para estudio por sospecha de Artritis Idiopática Juvenil (AIJ). Al día siguiente es evaluado por Reumatología infantil que destaca al examen físico: adenopatías inguinales bilaterales de hasta 2 cm de diámetro, aumento de volumen de ambos codos con dolor intenso y limitación de extensión -30°, sin otros hallazgos de importancia. Se realiza punción articular en ambos codos con salida de líquido blanquecino (aspecto purulento) 10 y 12 ml. El análisis citoquímico describe glucosa 6 mg/dL, lactato deshidrogenasa (LDH) 5949 UI/L (VN: 120-300 UI/L), no se describen las células por muestra coagulada, cultivo pendiente. Dadas las características del líquido sugerentes de artritis séptica se decide traslado a servicio de traumatología para manejo. Se realiza aseo quirúrgico en pabellón, dando salida a líquido turbio, con leucocitos 150.000/uL, polimorfonucleares 100%, glóbulos rojos 1000/uL, glucosa 5 mg/ dL por lo que se indica continuar tratamiento con cloxacilina EV con buena respuesta. A las 4 semanas de tratamiento, estando hospitalizado, el paciente refiere dolor en la tibia izquierda por lo que es derivado nuevamente a reumatología. Al examen físico llama la atención el intenso y exquisito dolor en la zona descrita. Por las características de este, se sospechó una patología neoplásica, se solicitó control de exámenes de laboratorio y cintigrafía ósea urgente: el hemograma mostró leucocitos 34.290, juveniles 2%, blastos 35%, baciliformes 5%, hemoglobina 10.6 g/dL, plaquetas 170.000. Se realizó mielograma que confirmó Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) de alto riesgo cromosoma philadelphia positivo indicándose quimioterapia, con evolución tórpida y dos recaídas. Después de 4 años de un largo y dificultoso tratamiento, con múltiples complicaciones, el paciente falleció con los siguientes diagnósticos: insuficiencia respiratoria aguda, hiperleucocitosis, segunda recaída de leucemia linfoblástica aguda. La demora del diagnóstico definitivo fue de 2 meses.

MABEL LADINO R (1), BÁRBARA STANLEY V (2), CAROLINA MENA N. (3)

1 Jefe Unidad Reumatología Infantil Hospital San Juan de Dios, Profesor Asociado, Universidad de Chile.

2 Pediatra, Residente Programa Especialista en Reumatología Pediátrica, Universidad de Chile

3 Enfermera Universitaria Unidad Reumatología Infantil Hospital San Juan de Dios

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.sochire.cl/bases/r-962-1-1628699271.pdf

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