Mediastinitis descendente en el contexto de la angina de Ludwig. Artículo de revisión

Resumen

La mediastinitis se define como el proceso inflamatorio usualmente infeccioso del tejido conectivo mediastinal y los órganos que éste rodea. Específicamente, la mediastinitis descendente corresponde a una complicación rara, de una infección de espacios profundos del cuello, orofaringe o cavidad oral, que se extiende a través de los espacios fasciales del cuello, disecándolos. Menos frecuentemente, esta patología puede originarse a partir de parotiditis, infecciones de la piel del cuello o epiglotitis. También de manera aún menos frecuente, puede generarse en el contexto de un traumatismo del cuello o la cavidad oral.

Esta patología de marcada severidad, conlleva un aumento significativo de la mortalidad y su tratamiento, aunque permanece controversial en ciertas circunstancias, debe ser agresivo y oportuno. A propósito de un caso manejado en nuestro servicio, hacemos una revisión del estado del arte en esta entidad. Los autores pretendemos llamar la atención en particular, sobre los aspectos que involucran al especialista Otorrinolaringólogo en el manejo de pacientes con infecciones profundas del cuello

Introducción

La  mediastinitis  descendente  es  una  complicación  infecciosa, que se produce a partir de la progresión caudal de un proceso inflamatorio agudo, localizado en el cuello o la cara. Su aparición conlleva a un aumento en la mortalidad de 25 % a 50 % de los pacientes que la presentan. La edad media de presentación es de 36 años y el 86 % de los pacientes es hombre, el 40 % tiene una causa odontogénica, 14 % por abscesos retrofaríngeos y 11 % por un absceso peritonsilar. Esta se define como el proceso inflamatorio, usualmente infeccioso, del tejido conectivo mediastinal y los órganos que rodea (1).   Esta entidad se describió por primera vez en 1938 por Pearse, quien fue el primero en identificarla como secundaria a un proceso supurativo cervical (2, 3). En 1983, Estrera y colaboradores definieron los criterios mediante los cuales se confirma el diagnóstico de mediastinitis descendente de la siguiente manera:

  • Evidencia clínica de infección orofaríngea severa
  • Hallazgos radiológicos característicos de la mediastinitis
  • Documentación intraoperatoria de la infección mediastinal necrosante o post mortem
  • Establecimiento de una relación entre el proceso orofaríngeo y la mediastinitis (4).

La infección consiste en un proceso supurativo, que se extiende a través de los espacios cervicales, desde la oro-faringe o la cavidad oral, y alcanza el mediastino en un promedio de 48 horas (5). El foco infeccioso más frecuente es la infección odontogénica, seguido de las infecciones retrofaríngeas y periamigdalinas. También se han identificado casos que originan infecciones espinales, de la piel de la cara y el cuello, de parotiditis supurativas, epiglotitis, secundarias a intervenciones quirúrgicas de la lengua y, por último, como complicación de traumas de cuello (6). En una serie de 43 casos publicada por DeuMartín y colaboradores en 2010, 31 casos fueron de origen odontogénico, 10 de la región faringotonsilar y 2 casos de origen espinal (3, 7). Estos autores calculan una incidencia anual de 5,1 por millón de habitantes. Para su servicio en el Hospital Universitario de Vall d’Hebron en Barcelona, varios autores han señalado una disminución de la incidencia debido a la mejora en las condiciones de higiene oral y la aparición de mejores posibilidades de manejo antibiótico. De los pacientes, 23,3 % tenía comorbilidades cardíacas, 18,6 % diabetes, 14 % insuficiencia cardíaca o renal, 11,6 % respiratorias y 9,3 % trastornos inmunológicos (4).

La mediastinitis descendente se considera poco frecuente. En general, ocurre en aproximadamente 1,5 %-3,6 % de los pacientes con infecciones profundas del cuello (7, 8). Por último, vale la pena recordar que a pesar del avance en las modalidades  diagnósticas  y  en  el  tratamiento  temprano, agresivo y multimodal, la mortalidad sigue siendo alta y se mantiene entre 20 %-50 %, dependiendo de la serie examinada (9).   El compromiso mediastinal, que caracteriza a la enferme-dad, se puede dar en forma de infiltración difusa de la grasa mediastinal, o mediante la formación de abscesos definidos. En 1999, Endo y colaboradores clasificaron los abscesos mediastinales en tres tipos:

  • Tipo I: caracterizado por un compromiso del mediastino anterior, por encima de la bifurcación traqueal
  • Tipo IIA: que compromete el mediastino anterior supe-rior e inferior
  • Tipo IIB: la colección en este tipo alcanza el mediastino posterior (10).

Esta infección, usualmente polimicrobiana, se caracteriza por contener abundantes bacterias anaerobias y Gram negativas propias de la flora normal de la cavidad oral, razón por la cual, la selección del esquema antibiótico empírico debe cubrir un gran espectro de microorganismos de manera sis-temática. Para comprender a cabalidad los aspectos clave de su fisiopatología es determinante tener el conocimiento detallado de la anatomía de las fascias cervicales y los espacios que estas delimitan. A continuación, se procede a explicar los aspectos más relevantes de esta anatomía. Se aclara que hacer una revisión de la anatomía descriptiva y quirúrgica de las fascias del cuello es un ejercicio imposible de llevar a cabo en el corto espacio disponible, por esta razón se dirige al lector hacia textos de reconocidos autores, que abordan, de manera completa, dicho aspecto.

Andrés Leonardo Fuentes F.*, Luis Felipe Romero M.*, María Paula Olivera A.*, Jorge Alberto Cortés Luna**, Héctor Andrés Ulloque A.*

* Unidad de Otorrinolaringología, departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

** Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

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https://revista.acorl.org.co/index.php/acorl/article/view/612/562

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