“Menos es más” en radioterapia para el cáncer de recto

Liam Davenport

4 de junio de 2023

CHICAGO, USA. Muchos pacientes con cáncer de recto localmente avanzado pueden omitir la radioterapia en el área pélvica y, en cambio, recibir tratamiento con quimioterapia sola y luego cirugía, informaron los investigadores del ensayo PROSPECT.^[1]

“Este estudio establece la terapia preoperatoria con FOLFOX y solo el uso selectivo de quimiorradiación para pacientes con cáncer de recto localmente avanzado”, comentó la investigadora principal, Dra. Deborah Schrag, maestra en salud pública, oncóloga gastrointestinal del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, Estados Unidos.

“Tener esta opción es importante por varias razones”, dijo. “Primero, en muchas partes del mundo, la radioterapia no es fácilmente accesible. Un enfoque de quimioterapia completa puede hacer que el tratamiento con intención curativa sea accesible para los pacientes en estos entornos con recursos limitados.

“Además, dadas las crecientes tasas de cáncer colorrectal en pacientes jóvenes, esto brinda una opción para las pacientes que desean preservar la fertilidad o evitar la menopausia temprana”, agregó.

Reaccionando a los hallazgos, la Dra. Pamela Kunz, líder del Programa de Cánceres Gastrointestinales en el Yale Cancer Center en New Haven, Estados Unidos, comentó: “Lo importante aquí es que la radiación se puede omitir de manera segura en muchos pacientes con cáncer de recto clínicamente avanzado; esto es realmente ‘menos es más'”.

“Podemos evitar que un grupo de pacientes seleccionado reciba radiación comprometiendo la eficacia”, dijo. “Esto conduce a una mejor calidad de vida y a una reducción de los efectos secundarios, que incluyen cosas como la menopausia temprana y la infertilidad”.

La Dra. Kunz habló en una conferencia de prensa donde se destacaron los resultados antes de ser presentados hoy en una sesión plenaria aquí en el Congreso Anual del American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2023.

Añadió que el ensayo fue “un cambio de práctica, y se alinea increíblemente bien con el tema del congreso de este año sobre la reducción de la terapia y la asociación con los pacientes”.

La Dra. Julie R. Gralow, directora médica y vicepresidenta ejecutiva de ASCO, agregó que el tema puede ser la desescalada, pero en este caso es “realmente una optimización más precisa, porque pudo desescalar en 91%, pero encontraste a 9% que realmente necesitaba esa escalada, por así decirlo”.

Los resultados de eficacia se publicaron simultáneamente en The New England Journal of Medicine, mientras que los resultados informados por los pacientes se publicaron en Journal of Clinical Oncology.^[2,3]

La quimiorradiación es un enfoque estándar

Al presentar los hallazgos, la Dra. Schrag comenzó señalando que aproximadamente la mitad de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de recto tienen una enfermedad localmente avanzada, lo que en Estados Unidos representa 48.000 casos por año.

Explicó que el “enfoque estándar” del tratamiento es de 5½ semanas de quimiorradiación diaria, que comprende radiación a la pelvis junto con quimioterapia sensibilizante con una fluoropirimidina, seguida de cirugía y luego aproximadamente 16 semanas de quimioterapia adyuvante.

“De esta manera, hemos logrado muy buenos resultados”, anotó la Dra. Schrag, y la inclusión de la radiación en la década de 1980 fue un “avance de importancia crítica” en la disminución de las tasas de recurrencia, que es una “causa de enorme sufrimiento”.

Sin embargo, el tratamiento es “largo y duro” y la radiación pélvica causa “toxicidades reales”, dijo. Estas pueden incluir deterioro de la función intestinal, de la vejiga y sexual, y un aumento de los efectos tardíos, como un mayor riesgo de fracturas pélvicas y cánceres secundarios, así como infertilidad y menopausia temprana, y deterioro de la función de la médula ósea.

La función deprimida de la médula ósea puede “convertirse en un problema para las personas que reciben quimioterapia en el futuro”, mientras que la infertilidad y la menopausia temprana son “un gran problema porque estamos viendo un aumento en el diagnóstico de cáncer de recto en personas menores de 50 años”.

La Dra. Schrag agregó que, desde que la quimiorradioterapia se convirtió en el estándar de atención, ha habido “mucho progreso”, con mejor quimioterapia, mejores técnicas quirúrgicas y más exámenes de detección, por lo que estamos encontrando más tumores cuando son más pequeños y más fáciles de tratar.

El impulso para el ensayo PROSPECT, destacó la Dra. Schrag, fue por lo tanto responder la pregunta de si “¿podríamos usar la radioterapia de manera más selectiva y solo dársela a las personas que no responden a la quimioterapia en lugar de dársela a todo el mundo?”.

El ensayo inscribió a 1.128 pacientes con cáncer de recto T2 positivo, T3 negativo o T3 positivo clínicamente estadificados y que eran candidatos para cirugía conservadora del esfínter.

Fueron asignados al azar para recibir un esquema de quimioterapia modificado (n = 585) o quimiorradiación estándar (n = 543). La edad media de los pacientes fue de 57 años y 34,5% era de sexo mujer. La mayoría (85%) eran blancos.

Todos los pacientes fueron luego intervenidos quirúrgicamente, con resección anterior baja con escisión total del mesorrecto.

La quimiorradioterapia estándar consistió en radioterapia pélvica a 50,4 Gy en 28 fracciones junto con quimioterapia sensibilizante con fluorouracilo o capecitabina.

El esquema de quimioterapia modificado consistió en mFOLFOX6, que incluía oxaliplatino modificado con l-leucovorina y bolo/infusión continua de 5-fluorouracilo.

Los pacientes del grupo mFOLFOX6 cuyo tumor primario disminuyó de tamaño en al menos 20% después de los 6 ciclos procedieron directamente a la cirugía, mientras que el resto recibió la quimiorradioterapia antes de la cirugía (9% terminó recibiendo quimiorradioterapia).

La quimioterapia adyuvante posoperatoria con 6 ciclos en el grupo de mFOLFOX6 u 8 ciclos en el grupo de quimiorradioterapia se sugirió, pero no se ordenó.

La Dra. Schrag dijo a Medscape Noticias Médicas que el equipo eligió usar mFOLFOX6 debido a su larga experiencia en su uso.

FOLFOX estuvo disponible por primera vez en 2002 y los ensayos controlados aleatorios demostraron que era más eficaz que el 5-fluorouracilo solo en los ensayos de cáncer de colon.

Explicó que los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado “nunca fueron incluidos” en esos ensayos porque ya estaban recibiendo quimiorradioterapia, pero que su uso en el cáncer de recto metastásico, junto con los datos en el cáncer de colon, los llevó a probarlo en el entorno actual.

“También es bastante tolerable, se administra cada 2 semanas y es familiar para los oncólogos de todo el mundo”, añadió la Dra. Schrag.

Anotó que “no está libre de riesgos”, con un mayor riesgo de neuropatía, “que no es un gran efecto secundario, pero se puede controlar”.

Resultados del ensayo

Después de una mediana de seguimiento de 58 meses, se encontró que mFOLFOX6 no era inferior a la quimiorradioterapia para la sobrevida libre de enfermedad (DFS), con un hazard ratio para la recurrencia de la enfermedad o la muerte de 0,92 (p = 0,005 para no inferioridad).

La sobrevida libre de enfermedad a los 5 años fue de 80,8% en el grupo de mFOLFOX6 y de 78,6% entre los pacientes asignados a quimiorradioterapia, mientras que la sobrevida global a los 5 años fue de 89,5% frente a 90,2%, con un índice de riesgo no significativo de muerte de 1,04.

Las tasas de recurrencia local a los 5 años fueron bajas, de 1,8% con mFOLFOX6 y de 1,6% con quimiorradioterapia.

Los efectos adversos de grado 3 o superior fueron el doble de frecuentes en el grupo de mFOLFOX6 que entre los pacientes que recibieron quimiorradioterapia, con 41% frente a 22,8%, aunque los investigadores destacan que el periodo de tratamiento también fue el doble de largo en el grupo de quimioterapia.

Los efectos adversos más comunes de grado 3 o superior con mFOLFOX6 fueron neutropenia (20,3%), dolor (3,1%) e hipertensión (2,9%), mientras que aquellos con quimiorradioterapia fueron linfopenia (8,3%), diarrea (6,4%) e hipertensión (1,7%).

En cuanto a los resultados informados por los pacientes, los pacientes que recibieron mFOLFOX6 informaron tasas más bajas de diarrea y una mejor función intestinal general durante la fase neoadyuvante que los que recibieron quimiorradioterapia (p < 0,05 para todos).

Sin embargo, los asignados a quimiorradioterapia experimentaron tasas más bajas de ansiedad, pérdida de apetito, estreñimiento, depresión, disfagia, disnea, edema, fatiga, mucositis, náuseas, neuropatía y vómitos durante el tratamiento (p < 0,05 para todos).

Sin embargo, a los 12 meses de seguimiento posoperatorio, esas diferencias habían desaparecido y los pacientes originalmente asignados a mFOLFOX6 tenían índices más bajos de fatiga y neuropatía, y una mejor función sexual que los que recibieron quimiorradioterapia (p < 0,05 para todos).

“Durante el tratamiento en sí, varios síntomas empeoraron con la quimioterapia, pero un año después de que terminó el tratamiento, esos síntomas se resolvieron y el patrón cambió, de modo que los pacientes que recibieron radiación exhibieron síntomas persistentes”, dijo el coinvestigador, Dr. Ethan Basch, maestro en ciencias, jefe de oncología médica y director del Programa de Investigación de Resultados del Cáncer en el University of North Carolina Lineberger Comprehensive Cancer Center en Chapel Hill, Estados Unidos.

“Idealmente, los pacientes comprenderán el impacto potencial de los tratamientos sobre cómo se sienten y funcionan al tomar decisiones, por lo que, como oncólogos, debemos hablar con nuestros pacientes sobre sus opciones y las consecuencias de esas opciones”, dijo en un comunicado.

El estudio fue financiado por National Cancer Institute de National Institutes of Health de Estados Unidos.

La Dra. Schrag ha declarado relaciones con Merck (Inst), JAMA, AACR (Inst) y Grail (Inst). El Dr. Basch informó relaciones con AstraZeneca, Navegando el Cáncer, Resilience Care, SIVAN Innovation, Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, JAMA-Journal of the American Medical Association, National Cancer Institute, Patient-Centered Outcomes Research Institute. Los formularios de conflictos de interés para los autores del estudio se pueden encontrar aquí. La Dra. Kunz ha declarado relaciones con Novartis, Genentech/Roche, Amgen, Crinetics Pharmaceuticals, Natera, HUTCHMED, Isotope Technologies Munich SE. La Dra. Gralow ha declarado relaciones con Genentech/Roche.

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