Mesotelioma maligno de la túnica vaginalis del testículo. Reporte de caso y revisión de la literatura
Resumen
INTRODUCCIÓN.
Los tumores paratesticulares son neoformaciones independientes del parénquima testicular, pudiendo originarse del epidídimo, cordón espermático, de las túnicas de recubrimiento e incluso de índole metastásico. El mesotelioma es una neoplasia poco frecuente y de comportamiento agresivo, siendo su principal localización a nivel pleural y en menor frecuencia pericardio y peritoneo, sin embargo, menos del 5% se presentan a nivel testicular; debido a un curso inespecífico en la sintomatología, representa un reto diagnóstico preoperatorio, por lo que la mayoría de los diagnósticos se realizan tras el abordaje de otras patologías urológicas. Dada la baja incidencia de estas neoplasias no existe un protocolo de tratamiento específico, por lo que, la adyuvancia aún no está bien establecida y menos aún, el manejo de esta como un segundo primario en un sitio previamente tratado. El presente trabajo aborda el caso de un mesotelioma persistente de la túnica vaginalis con antecedente de exposición a asbesto en un medio laboral y a radiación ionizante, como tratamiento adyuvante a un sarcoma fusocelular inguinocrural.
CASO CLÍNICO
Paciente de 58 años de edad de ocupación mecánico sin otros factores de riesgo; inició el padecimiento oncológico hace 16 años con crecimiento indoloro paratesticular derecho, el cual se resecó con reporte de neoplasia benigna no especificada, en el año 2005 presentó un nuevo crecimiento que protruye a la maniobra de Valsalva, ante sospecha de hernia inguinal se programó para plastia inguinal y toma de biopsia de una lesión inguinal, reportada como positiva para malignidad, luego fue enviado a tercer nivel, donde se realiza TAC en marzo del 2006, evidenciando neoplasia inguinal adyacente al cordón espermático de 4,3 x 3,3 cm. sin infiltración pélvica, con revisión de laminillas referida como neoplasia mesenquimatosa maligna con patrón epitelioide. Posteriormente se otorgaron 4 ciclos de quimioterapia a base de fluorouracilo sin impacto, por lo que en mayo del 2006 fue sometido a resección amplia con hallazgo de tumor inguinal de 5,5 x 5 cm. con reporte histopatológico de sarcoma de alto grado con áreas fusocelulares y epitelioides, con formación de elementos heterólogos a 2 mm. del límite quirúrgico (ver Figura 1).
Se otorgó manejo adyuvante con radioterapia de 45 Gy. como primera fase con posterior incremento a 65 Gy. a lecho y cicatriz quirúrgica, las cuales finalizaron en diciembre de 2006, siendo mantenido en vigilancia clínica y por imagen. En mayo del 2015 presentó un aumento progresivo paratesticular derecho asociado a dolor, se solicitó USG en diciembre del 2015 que mostró masas heterogéneas paratesticulares derechas, una de ellas con sospecha de pérdida de interfase con parénquima testicular; se complementó con resonancia magnética en la que se destacan cambios por fibrosis, refuerzo intenso heterogéneo en la túnica vaginalis con diámetros de 3 x 4,2 cm. que no infiltra parénquima testicular. En 2016 fue intervenido de urgencia mediante cirugía no oncológica reportando seminoma clásico producto de orquiectomía. En la revisión del material histopatológico se diagnosticó mesotelioma epitelioide de la túnica vaginalis, con expresión de citoqueratina, calretinina y WT-1. Túnica albugínea, testículo y cordón espermático sin evidencia de neoplasia (Figuras 2, 3 y 4). En septiembre del 2016 presentó engrosamiento de piel escrotal derecha de hasta 8 mm. corroborado con USG, incremento de la vasculatura e imagen adyacente nodular de 25 x 16 x 25 mm. Heterogénea, con aumento vascular. Mediante TAC abdominopélvica en octubre de 2016 se evidenció actividad tumoral de 42 x 49 mm. con realce heterogéneo a la aplicación del medio de contraste, engrosamiento de la piel, así como cambios por fibrosis a nivel inguinal. Fue sometido a tumorectomía con hemiescrotectomía derecha en diciembre del 2016 con hallazgo histopatológico de mesotelioma epitelioide de 7,5 cm. y una segunda lesión de 1,5 cm., con invasión linfovascular, bordes quirúrgicos a 1 mm., piel escrotal sin alteraciones. Ante comportamiento de la neoplasia y características histopatológicas como invasión linfovascular, bordes estrechos y tamaño tumoral, se decide otorgar adyuvancia con radioterapia 60 Gy. en 30 fracciones con electrones, energía de 9 MeV. y cono de 15 x 10 cm. a la cicatriz y lecho quirúrgico, las cuales finalizaron en mayo de 2017 con presencia de radiodermitis grado 3 a nivel inguinoescrotal, actualmente en remisión, sin otros efectos secundarios agudos asociados a radioterapia.
Adriana Jiménez Cantero1 , Mario A. Ponce Viveros2 , Alejandra Mantilla Morales3 , Jessica Chávez Nogueda4
1Instituto Mexicano del Seguro Social,
2Centro Médico Nacional Siglo XXI,
3Unidad Médica de alta especialidad,
4Hospital de Oncología, Ciudad de México, México.
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