Metaanálisis de pequeñas moléculas en la artritis psoriásica.
- ComiteNetMD
- 14 de marzo de 2025
- Reumatología
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25/02/2025
Un nuevo metanálisis en red compara pequeñas moléculas orales en la artritis psoriásica, incluyendo por primera vez deucravacitinib. ¿Qué nuevos conocimientos aporta el análisis y qué significa esto para la terapia?
El tratamiento de la artritis psoriásica (PsA) ha pasado de los fármacos antirreumáticos sintéticos modificadores de la enfermedad (csDMARD), como el metotrexato, a inmunoterapias dirigidas. Además de los productos biológicos, también se incluyen medicamentos orales de moléculas pequeñas. Estas “pequeñas moléculas” incluyen el inhibidor de la fosfodiesterasa-4 apremilast, los inhibidores de la cinasa Janus tofacitinib y upadacitinib, y el inhibidor de la tirosina cinasa-2 (Tyk2) deucravacitinib.
Nuevo metaanálisis de redes sobre moléculas pequeñas
Aunque numerosos estudios han examinado la eficacia y seguridad de estos medicamentos, existen pocas comparaciones directas. Un metanálisis de red (NMA) puede cerrar esta brecha integrando comparaciones directas e indirectas. Los estudios anteriores sobre inmunoterapias dirigidas en la PsA se han centrado principalmente en productos biológicos y moléculas pequeñas desatendidas.
Por ello, una nueva NMA investiga ahora exclusivamente moléculas pequeñas en el tratamiento de pacientes con PsA. Con esto se pretende facilitar la decisión entre diferentes moléculas pequeñas en PsA en la práctica clínica diaria.
Inclusión de ensayos controlados aleatorios relevantes
La población del estudio incluyó pacientes adultos con PsA de moderada a grave. Se investigaron pequeñas moléculas orales como intervención. Estos medicamentos se compararon con un placebo o un fármaco comparador activo en los estudios incluidos.
Los puntos finales evaluados incluyeron las tasas de respuesta 20/50/70 del Colegio Americano de Reumatología (ACR), la tasa de respuesta 75 del Índice de gravedad y área de psoriasis (PASI), el Índice de discapacidad del Cuestionario de evaluación de la salud (HAQ-DI) y la aparición de eventos adversos graves (EAG). El criterio de valoración principal fue la tasa de respuesta ACR20, mientras que los demás criterios de valoración de eficacia y la aparición de eventos adversos graves se analizaron como criterios de valoración secundarios.
Sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que cumplieron estos criterios e informaron resultados sobre los puntos finales mencionados después de 12 a 16 semanas para la eficacia o de 12 a 24 semanas para la seguridad. Se excluyeron los estudios con pacientes que no habían recibido previamente csDMARD o productos biológicos, así como las fases de estudio abiertas o los análisis retrospectivos.
El análisis incluyó nueve ECA con un total de 3.699 pacientes. Siete de los nueve estudios incluidos tenían un riesgo bajo de sesgo, mientras que dos tenían algún riesgo de sesgo.
Apenas hay diferencias entre moléculas pequeñas
Los cuatro fármacos de moléculas pequeñas (apremilast, deucravacitinib, tofacitinib y upadacitinib) mostraron una mayor eficacia que el placebo en términos de tasas de respuesta ACR20/50/70, tasa de respuesta PASI75 y HAQ-DI. Cabe destacar que las moléculas pequeñas no difirieron estadísticamente significativamente del adalimumab con respecto a estos criterios de valoración de eficacia, con una excepción, y la aparición de eventos adversos graves.
Se demostró que upadacitinib tenía una superioridad limítrofe en PASI75 sobre adalimumab en la semana 12. En la comparación de las cuatro moléculas pequeñas, deucravacitinib (ambos en dosis de 6 y 12 mg) mostró una superioridad estadísticamente significativa sobre apremilast en el HAQ-DI, mientras que no se observaron diferencias estadísticas en otros puntos finales.
Resultados mayoritariamente similares en estudios comparables
Los resultados de este NMA confirman la eficacia de las pequeñas moléculas orales en el tratamiento de la artritis psoriásica. Ofrecen una alternativa de tratamiento valiosa a los productos biológicos, especialmente para pacientes para quienes los productos biológicos no son una opción o no son lo suficientemente efectivos. Destacan especialmente el deucravacitinib y el upadacitinib, que obtuvieron los mejores resultados en varias comparaciones.
Una característica única de esta NMA es la inclusión de deucravacitinib, un inhibidor de Tyk2 que no se ha incluido en ninguna otra NMA para PsA. Además, con excepción del deucravacitinib (para el cual aún no hay disponible una dosis aprobada para la PsA), solo se incluyeron en la comparación las dosis aprobadas de los medicamentos. Este enfoque aumenta la relevancia clínica de los resultados.
Los resultados de este NMA son en muchos aspectos consistentes con estudios anteriores. Por ejemplo, otra NMA que se centró principalmente en productos biológicos también mostró superioridad de apremilast y tofacitinib sobre placebo. Sin embargo, las poblaciones de pacientes diferían: mientras que la mayoría de las NMA incluyeron pacientes sin tratamiento previo con bDMARD, el presente análisis se centró principalmente en pacientes difíciles de tratar.
¿Comparabilidad de pacientes con artritis psoriásica y psoriasis?
Curiosamente, el análisis de la tasa de respuesta PASI75 no mostró diferencias significativas entre los cuatro inhibidores de moléculas pequeñas estudiados. Esto contrasta con los resultados de los estudios POETYK PSO-1 y PSO-2, en los que deucravacitinib superó significativamente a apremilast en la psoriasis moderada a grave. Una posible explicación de esta discrepancia es la diferencia significativa en las puntuaciones PASI iniciales: fue de alrededor de 8 en estudios con PsA activa versus alrededor de 21 en estudios centrados en la psoriasis moderada a grave.
Estudio significativo a pesar de las limitaciones
A pesar de la cuidadosa metodología, este NMA tiene algunas limitaciones. Lo más importante son los datos limitados sobre deucravacitinib, que se basan en un único estudio con un número relativamente pequeño de participantes. Otra limitación es la falta de análisis de subgrupos debido al número limitado de estudios. Por último, apremilast difiere ligeramente en sus criterios de exclusión, ya que excluye a los pacientes que no han respondido a más de tres medicamentos biológicos.
A pesar de estas limitaciones, este NMA representa el análisis más completo hasta la fecha de todos los inhibidores orales de moléculas pequeñas para el tratamiento de la PsA y proporciona información importante para la toma de decisiones clínicas.
