Metformina para la prevención de la diabetes
- netmd
- 5 de octubre de 2017
- Endocrinología y Diabetes
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Las mejoras de la glucemia en ayunas y de la sensibilidad estimada a la insulina con la metformina se pueden deber a la combinación de descenso del peso y otros efectos directos sobre el hígado y, quizás, otros tejidos.
≈ Efectos de la metformina sobre las mediciones de la glucemia Los efectos de las intervenciones del DPP sobre la glucemia en ayunas y la HbA1c se examinaron en todos los participantes, con diabetes o sin ella. Durante el DPP, la metformina y las intervenciones intensivas en los hábitos de vida fueron igualmente eficaces para restablecer los valores normales de la glucemia en ayunas.
A pesar de que ambas tuvieron efectos similares sobre la glucemia, la incidencia de diabetes se redujo más significativamente por las intervenciones en los hábitos de vida que por la metformina, reflejando que la mayoría de los diagnósticos de diabetes en el DPP se efectuaron por la glucemia a las 2 horas más que por la glucemia en ayunas y que las intervenciones en los hábitos de vida fueron más eficaces que la metformina para restablecer una glucemia posprandial de 2 hrs normal.
Esta última observación fue probable porque, si bien ambas intervenciones mejoraron la función de las células beta, este efecto fue mayor con las intervenciones sobre los hábitos de vida. Acorde a la capacidad de la metformina de suprimir la producción de glucosa hepática durante el ayuno, su reducción de la incidencia de diabetes en relación con el placebo fue mucho mayor en los que se incorporaron al estudio con una glucemia en ayunas de 6,1–6,9 mmol/l que en aquellos con glucemia en ayunas de 5,3–6,1 mmol/l. La metformina también bajó la HbA1c en relación con el placebo, pero en menor grado que las intervenciones sobre los hábitos de vida.
Después de la finalización del DPP un comité internacional de especialistas y la ADA ampliaron los criterios diagnósticos para la diabetes e incluyeron la HbA1c ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol). La metformina fue tan eficaz como las intervenciones sobre los hábitos de vida para prevenir la diabetes según la HbA1c, pero no según la glucemia posprandial de 2 hrs en la población del DPP/DPPOS.
♦ Interacción de la metformina con factores genéticos El DPP investigó varias variantes genéticas previamente asociadas con el riesgo de diabetes tipo 2 o la acción de la metformina. Por ejemplo, la homocigosis para la variante principal de riesgo de diabetes rs7903146 en el gen TCF7L2 se asoció con una incidencia de diabetes el 81% mayor en el grupo placebo, que disminuyó al 62% en el grupo metformina.
♦ Efectos de la metformina sobre las complicaciones microvasculares. Al término del DPP, el único resultado microvascular evaluado fue la microalbuminuria. No hubo efecto de la intervención terapéutica sobre la proporción de participantes con aumento del índice albúmina:creatinina (IAC), aunque aquellos que contrajeron diabetes tuvieron un aumento del 59% del riesgo de tener aumento del IAC (≥3.39 mg/mmol).
Uno de los objetivos principales del seguimiento más prolongado del DPPOS es determinar si los tratamientos eficaces para prevenir la diabetes también afectan el desarrollo de complicaciones microvasculares, específicamente la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía.
La combinación de estos resultados microvasculares a 15 años en el DPPOS fue un 28% menos frecuente en aquellos que no progresaron a diabetes, pero no hubo diferencia ente las ramas de tratamiento originales.
La muy escasa diferencia en las concentraciones de HbA1c entre los grupos terapéuticos su potencia limitada y la derivación temprana para el tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia se consideraron los motivos para la falta de efecto de los tratamientos sobre los resultados microvasculares hasta ahora, a pesar de la disminución de la incidencia de diabetes. Aún es posible que los efectos del tratamiento puedan surgir con un mayor seguimiento y mayor duración de la diabetes en las cohortes.
♦ Efectos de la metformina sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
En el DPP, la metformina tuvo efectos favorables sobre varios factores de riesgo cardiovascular, entre ellos las subfracciones de lipoproteínas, la proteína C-reactiva y el activador del plasminógeno tisular. También disminuyó la incidencia del síndrome metabólico en un 17% en relación con el placebo.
No se observaron efectos significativos sobre las concentraciones de lípidos o la presión arterial. Durante el seguimiento más prolongado (10 años), no se observaron diferencias significativas en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) entre los grupos metformina y placebo
Un promedio de 14 años después de la aleatorización se evaluó la aterosclerosis subclínica en 2029 participantes mediante mediciones del calcio de las arterias coronarias (CAC), según el grupo original de aleatorización. Hubo una interacción significativa entre el sexo y los efectos de la metformina vs placebo sobre la presencia de CAC (P = 0,01) y la gravedad del CAC (P = 0,08).
En relación con el placebo, la metformina disminuyó significativamente la presencia y la gravedad del CAC en los hombres, sin efecto en las mujeres. Es interesante que no se observó disminución de la frecuencia de placas clínicamente significativas, lo que sugiere la posibilidad de que la metformina afecte más a las placas más pequeñas, con calcificación más reciente. No hubo diferencia en el CAC entre los grupos de intervención en los hábitos de vida y los grupos placebo. Esto sugiere una posible diferenciación a largo plazo entre la metformina y las intervenciones en los hábitos de vida.
♦ Seguridad y tolerabilidad a largo plazo de la metformina en el DPP/DPPOS
Las recomendaciones actuales aconsejan la determinación periódica de los valores de vitamina B12 y su administración según necesidad
El empleo prolongado de metformina en un estudio clínico controlado estrechamente proporcionó más información sobre su seguridad y tolerabilidad. El 9,5% de los pacienes aleatorizados a metformina refirieron síntomas gastrointestinales menores, mientras que el 1,1% de los pacientes asignados la placebo sufrieron esos síntomas, que generalmente fueron leves y tendieron a disminuir con el tiempo. En el DPP/DPPOS no se informaron casos de acidosis láctica con el empleo de metformina en más de 15000 años persona de exposición a la metformina.
El empleo de metformina se asoció con la disminución de la absorción intestinal de vitamina B12 y mayor riesgo de deficiencia de esta vitamina. En el DPP se efectuaron pruebas anuales para detectar la anemia como una posible manifestación de valores bajos de B12. Además los valores de vitamina B12 se midieron directamente en dos puntos temporales del DPPOS.
La deficiencia bioquímica de vitamina B12 (<150 pmol/l) se observó más a menudo en los pacientes del grupo metformina que en los del grupo placebo a 5 años (4,3%vs 2,.3%; P = 0,02); se observaron características similares, pero no significativas a 13 años (7,4% vs 5,4%; P = 0,12). Valores bajos o limítrofes de vitamina B12 ( <220 pmol/l) fueron aceptados por algunos como evidencia de depósitos insuficientes de vitamina B12 y fue más frecuente en los del grupo metformina a 5 años que en el grupo placebo (19,1% vs 9,5%; P = 0,01) así como también a 13 años (20,3% vs 15,6%; P = 0,02). Las recomendaciones actuales aconsejan la determinación periódica de los valores de vitamina B12 y su administración según necesidad en los pacientes tratados con metformina.
