Microbiota y perfil inmunológico vaginal de la embarazada propensa a parto prematuro por infección bacteriana ascendente. Revisión narrativa

Microbiota y perfil inmunológico vaginal de la embarazada propensa a parto prematuro por infección bacteriana ascendente. Revisión narrativa

Resumen

El parto prematuro (PP) es la principal causa de morbilidad/mortalidad perinatal en el mundo. La infección intrauterina es el origen más frecuente del PP espontáneo (PPE) en un hospital público de Chile. Existe evidencia de que la infección bacteriana ascendente (IBA) produce la infección/inflamación intraamniótica, el PPE y los resultados adversos maternos y perinatales. Esta revisión narrativa incluye revisiones sistemáticas y estudios de cohorte o de caso-control sobre la microbiota y el perfil inmunológico existente en el tracto genital inferior (TGI) de la embarazada propensa a PPE por IBA. Existe consenso en que en la microbiota del TGI de esta gestante hay colonización vaginal con baja abundancia de lactobacilos y/o disminución de su calidad, por diferencias raciales y/o geográficas o genéticas y una desregulación de los mecanismos inmunológicos del TGI. Estas respuestas se presentan con mayor intensidad en pacientes con factores de riesgo del huésped, como diabetes, obesidad, estrés, ansiedad y depresión, originando infecciones recurrentes del TGI, responsables del PPE y de los resultados perinatales. El conocimiento del comportamiento de la microbiota y del sistema inmunitario en estos casos permitirá tener terapias eficaces para prevenir el PPE y la morbilidad/mortalidad neonatal por IBA.

Introducción

El parto prematuro (PP) es posiblemente el problema de salud pública más importante de la obstetricia en el mundo. Es el principal responsable de la morbilidad neonatal, de la mortalidad perinatal, de las complicaciones neurológicas y respiratorias a largo plazo, y de los costos elevados por la permanencia de esos recién nacidos (RN) y lactantes en las unidades de cuidados intensivos1–3.

La principal causa de PP espontáneo (PPE) en el Hospital Clínico San Borja-Arriarán (HCSBA) es la infección bacteriana cervicovaginal (ICV) y/o del tracto urinario (ITU) o inflamación, que se inicia en la vagina y que asciende al interior de la cavidad amniótica. En este establecimiento la infección bacteriana ascendente (IBA) fue la causa del 51% de los PPE menores de 34 semanas y del 41% de la mortalidad perinatal de este segmento de edad gestacional4–6.

Se encontró mayor mortalidad neonatal por infección/inflamación en revisión que evaluó el endotipo o vía fisiopatológica conducente a la prematuridad y que incluyó estudios con RN prematuros ≤ 34 semanas y/o peso al nacer ≤ 1.500 g7.

En mujeres sanas en edad fértil existe consenso en considerar que la microbiota vaginal predominante está constituida por especies de lactobacilos. Los lactobacilos cumplen un rol importante en crear y mantener el bienestar vaginal, principalmente mediante la producción de ácido láctico que acidifica la vagina a pH ~ 3,5 a ~ 4 y de peróxido de hidrógeno (H2O2)8. Sin embargo, a nivel étnico, racial, regional y de especie existen diferencias en la microbiota vaginal9,10.

La inmunidad del tracto genital inferior (TGI) femenino es mediada por variados mecanismos incluidos en la inmunidad innata y en la adaptativa16. El sistema inmunitario innato está representado por células epiteliales (CE), macrófagos, células dendríticas (CD), neutrófilos, células asesinas naturales (NK), citocinas y quimiocinas11–13. Su acción frente al microorganismo es inmediata, con receptores y defensas específicas para cada antígeno microbiano. La inmunidad adaptativa está mediada por anticuerpos determinados producidos por las células B y/o la destrucción de patógenos específicos por las células T11,14 y papel del sistema del complemento en la defensa inmunitaria de las IBA del TGI femenino15.

Existe acuerdo en que en la microbiota del TGI de la embarazada con riesgo de PPE por IBA hay colonización vaginal con baja abundancia de lactobacilos16 (Tabla 1).

Tabla 1. Principales alteraciones de la microbiota vaginal del TGI de la embarazada propensa a PP x IBA y en mujeres sin gestación (anormalidad aplicable en embarazadas)

ReferenciaAlteración
Fainboim et al., 201214Mucinasas o factores de adherencia producidos por microorganismos patógenos lesionan las CE
Chan et al., 202215, Zhao et al., 202316Lactobacilos con baja abundancia y alta diversidad bacteriana por activación del sistema del complemento se asocian con PP
Chan et al., 202215, Hay, 200531L. iners por activación del complemento y acortamiento cervical; por disminución de su calidad, por diferencias raciales y/o geográficas o genéticas, tienen mayor PP
Leizer et al., 201845, Fettweis et al., 201980L. crispatus demuestra una mayor autofagia y un menor estrés celular. Niveles bajos de L. crispatus y niveles altos de Sneathia amnii y un grupo de Prevotella, se asocian con PP
Anahtar et al., 201539Lactobacilos con baja abundancia y alta diversidad ecológica (mujeres sudafricanas) se correlaciona con la mayor concentración de citocinas proinflamatorias y reclutamiento de linfocitos por la producción de quimiocinas
Akgul et al., 201466, Vornhagen et al., 201667Cepas de SGB de mujeres en trabajo de PP tienen aumento de actividad del gen de virulencia HylB con acción hialuronidásica aumentada favoreciendo el PP, IMCA y muerte fetal
Kirjavainen et al., 200969En ITUR, durante el periodo sin enfermedad, mujeres no grávidas presentaron microbiota con baja abundancia de lactobacilos y microbiota intermedia
Dominoni et al., 202370En ITUR mujeres no embarazadas tienen lactobacilos con baja abundancia que permite el crecimiento de bacterias componentes de VA y de VB
Muzny et al., 202071, Theis et al., 202173VB, la colonización secundaria de Atopobium vaginae y Sneathia spp. produce una respuesta inflamatoria más robusta que probablemente es responsable de los resultados adversos de VB
Fettweis et al., 201980VB, Sneathia amnii, TM7-H1 un grupo de especies de Prevotella se asocian con PP por mayor producción de citocinas inflamatorias
Donders et al., 201774, Oerlemans et al., 202075VA, se generan por condiciones inflamatorias y/o desregulación hormonal local no atribuibles a la infección bacteriana, que reducirían la población lactobacilar e incrementarían ciertos patógenos potenciales o patobiontes (bacterias intestinales)
Elovitz et al., 201968Bacterias con mayor riesgo de PP: Mobiluncus curtsii/mulieris, Sneathia sanguinegens, M. curtsii/mulieris, Atopobium y Megasphaera en población total. M. curtsii/mulieris y Mageebacillus indolicus en mujeres afroamericanas y L. iners y Atopobium vaginae en población no afroamericana
Ovalle et al., 202220, Brunham et al., 198421, Ovalle et al., 199681, Negishi et al., 202282Otras bacterias asociadas con PP, U. urealyticum, H. influenzae, F. nucleatum, P. gingivalis. Por incremento de neutrófilos locales y de citocinas, IL-1β y factor de necrosis tumoral α, quimiocinas, IL-8 y luego mediadores inflamatorios en la interfaz feto-materna estas bacterias son causantes de PP
Faucher et al., 202085, Cappelletti et al., 201686, Fontana et al., 200787Obesidad. Las embarazadas obesas III al inicio del embarazo presentan mayor frecuencia de VB, Atopobium, Gardnerella, Prevotella y Sneathia. La inflamación sistémica inducida por las adipocinas (IL-6, proteína C reactiva y leptina) de la obesidad es la causa principal del PP en la obesa
Geerlings et al., 200291Diabetes. Mayor frecuencia de ITUR por E. coli con fimbrias tipo 1, que permite mayor adherencia bacteriana a las células uroepiteliales
Foessleitner et al., 202125VIH presentan mayor frecuencia de VB en embarazadas
Nansel et al., 200694Estrés, aumenta la VB por reducción de lactobacilos

CE: célula epitelial; IL: interleucina; IMCA: invasión microbiana de la cavidad amniótica; ITUR: infección tracto urinario recurrente; PP: parto prematuro; SGB: Streptococcus grupo B; VA: vaginitis aeróbica; VB: vaginosis bacteriana.

Alfredo Ovalle1,2, Enrique Oyarzún3

1Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital Clínico San Borja Arriarán;

 2Facultad de Medicina, Universidad de Chile;

3Departamento de Obstetricia, Ginecología y Biología de la Reproducción. Universidad de los Andes. Santiago, Chile

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