Mielosupresión inducida por metotrexato en artritis reumatoide
- ComiteNetMD
- 21 de agosto de 2024
- Hematología
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Resumen
ANTECEDENTES:
Los pacientes con artritis reumatoide tratados con metotrexato pueden padecer mielosupresión, leucopenia, trombocitopenia y anemia megaloblástica. La toxicidad hematológica provoca que los pacientes interrumpan el tratamiento debido al riesgo de mortalidad.
CASO CLÍNICO:
Paciente femenina de 70 años con diagnóstico de artritis reumatoide, quien acudió a urgencias por padecer astenia, adinamia, fiebre nocturna y dolor en la mucosa oral; con hemoglobina de 7.5 g/dL, leucocitos 1700/µL y plaquetas de 13,000/mm3. La paciente fue diagnosticada con mielosupresión secundaria a metotrexato; recibió tratamiento con hemoderivados, hidratación, ácido folínico, factor estimulador de colonias de granulocitos rHu-G-CSF y glucopreoteína recombinante.
CONCLUSIONES:
El metotrexato es eficaz en el tratamiento de la artritis reumatoide, su administración indebida en adultos mayores puede causar efectos secundarios graves, como toxicidad hematológica y riesgo de infecciones. El manejo de la mielosupresión secundaria a metotrexato tiene tres objetivos: eliminación del metotrexato del torrente sanguíneo, terapia con ácido folínico y tratamiento enfocado en la pancitopenia.
ANTECEDENTES
El metotrexato es un análogo del folato, actúa inhibiendo a la enzima dihidrofolato y, por tanto, se disminuyen las reservas de la enzima tetrahidrofolato reductasa; el bloqueo efectivo de la síntesis de la enzima tetrahidrofolato por el metotrexato conduce a la incapacidad de las células para dividirse y producir proteínas, ya que el folato reducido a tetrahidrofolato es precursor de las bases nitrogenadas que forman la estructura del ADN y el ARN. Además, interviene en las reacciones de metilación, así como de replicación y síntesis del ADN.1 Diversas líneas de investigación sugieren que el metotrexato no actúa únicamente como un agente citotóxico y antiproliferativo contra las células responsables de la inflamación articular en enfermedades como la artritis reumatoide. Actualmente el mecanismo de acción del metotrexato en la disminución de la inflamación y la proliferación de las células del sistema inmunitario2 a concentraciones efectivas administrándolo una vez a la semana3 continúa como objeto de estudio. Igualmente, la rápida remisión clínica y el efecto a corto plazo en los reactantes de fase aguda, como se observa al administrar dosis bajas de metotrexato en la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide, también requiere investigación.4 En 1988, la FDA aprobó al metotrexato como un tratamiento contra la artritis reumatoide. El metotrexato puede combinarse con otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica (FARME).5 Aunque pocos estudios sugieren algún efecto específico del metotrexato en el número o la función de los linfocitos T en pacientes con artritis reumatoide,6 el metotrexato ejerce efectos inhibidores claros in vivo7 e in vitro8 sobre los neutrófilos9 y particularmente sobre los monocitos/macrófagos que se cree que tienen un papel central en la fisiopatología de la artritis reumatoide.10 Los efectos secundarios del metotrexato son superados por su efectividad, ya que sus efectos negativos se reflejan en el hígado,11 los pulmones,12 la microbiota intestinal,13 la médula ósea14 y el riñón.15 Existe una gran variabilidad en la práctica clínica tanto en el sector público como privado, respecto a la dosis de inicio, la velocidad y pauta de escalado de las dosis, selección de la vía de administración y dosificación en la administración concomitante del ácido fólico o folínico en pacientes con artritis reumatoide.16 Una dosis alta de metotrexato se define como una dosis superior a 500 mg/m2 , comúnmente esta dosis se administra para tratar diferentes tipos de cáncer. Aunque a dosis altas se administra de forma segura a la mayoría de los pacientes, esta dosis puede causar toxicidad significativa. Las indicaciones internacionales basadas en la evidencia establecen que el metotrexato oral debe iniciarse con 10 a 15 mg/semana, con una escalada de 5 mg cada dos a cuatro semanas hasta 20 mg/semana, según la respuesta clínica y la tolerabilidad.17 Sin embargo, diversos ensayos clínicos con metotrexato en artritis reumatoide18 señalan que una de las complicaciones más temidas debido a su alta morbilidad y mortalidad es la mielosupresión.19
Marisol Silva Vera,1 Xóchitl Viridiana Piña Padilla,2 María de Jesús Jiménez González,1 Alejandra Alicia Silva Moreno1
1 División de Ciencias de la Salud e Ingenierías, Campus Celaya-Salvatierra, Universidad de Guanajuato, Guanajuato, México.
2 Consultorio Médico Biovida Salud, Acámbaro, Guanajuato, México.
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