Minoca, infarto con coronarias normales ¿La caída del paradigma?
- netmd
- 13 de octubre de 2019
- Cardiología
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Resumen
El infarto agudo de miocardio es la principal causa de muerte en el mundo, siendo la obstrucción coronaria aterosclerótica el hallazgo más frecuente. Sin embargo, el 6% de los pacientes no presenta lesiones angiográficamente significativas, definidas por obstrucción de la luz vascular mayor al 50%. Estos casos se han definido bajo el término MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries). Suelen ocurrir en mujeres jóvenes, con factores de riesgo cardiovascular, elevación de biomarcadores cardíacos e infradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma. Las principales etiologías son la miocarditis, el síndrome de Takotsubo y el infarto subendocárdico. Presentamos el caso de una mujer de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial y bloqueo completo de rama izquierda previo, que ingresó con ángor, imagen de bloqueo completo de rama izquierda en el electrocardiograma con criterios de Sgarbossa negativos y biomarcadores cardíacos positivos. En el ecocardiograma evidenció trastorno en la motilidad de la pared inferolateral y en la coronariografía solo una lesión no significativa (40%) en segmento proximal de la arteria circunfleja. La cardiorresonancia, en la secuencia de realce tardío de gadolinio, mostró retención de contraste subendocárdico a nivel de los segmentos inferolateral medial con extensión lateroapical compatible con infarto correspondiente a territorio de arteria circunfleja. Este caso ilustra un ejemplo de MINOCA secundario a infarto subendocárdico con trombólisis espontánea, en el que la presentación clínica fue típica, sin embargo en la coronariografía no se observaron lesiones significativas, por lo que fue necesario complementar con otro método de imágenes: la cardiorresonancia.
Caso clínico
Mujer de 65 años que comenzó con dolor precordial opresivo, de intensidad 9/10, en clase funcional III, de 20 minutos de duración, irradiado a cuello y hombro izquierdo, que cedió con el reposo. Repitió nuevo episodio de ángor por lo que consultó a la guardia del hospital. Tenía antecedentes de hipertensión arterial y bloqueo completo de rama izquierda (BCRI ), con un ecocardiograma de 1 año previo a la consulta con función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) conservada, fracción de eyección (FEY) 60% y sin trastornos en la motilidad regional. A su ingreso se le administró nitratos con mejoría del ángor. Al examen físico los signos vitales eran normales y no tenía signos de insuficiencia cardíaca. El ECG con ritmo sinusal e imagen de BCRI con criterios de Sgarbossa fueron negativos9. Los resultados de laboratorio eran normales, a excepción de los biomarcadores cardíacos en ascenso (troponina T al ingreso: 0.03 pg/ml, pico de troponina T: 2.52 pg/ml, valor normal < 0.01 pg/ml). En el eco-Doppler se observó hipoquinesia de la pared inferolateral y lateral medial, con FSVI deteriorada con FEY 45%. Se interpretócomo síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (GRACE 112, TIMI 2). Se realizóCCG que informóuna lesión no significativa (40%) en segmento proximal de arteria circunfleja, el resto del árbol coronario sin lesiones (Fig. 2A). A los 28 días del evento agudo se realizó cardiorresonancia con FSVI levemente deprimida con FEY 54% a expensas de hipo-quinesia inferolateral medial y latero-apical con contractilidad conservada del resto de los segmentos. En la secuencia de realce tardío de gadolinio pudo observarse retención de contraste subendocárdico en el segmento inferolateral medial con extensión latero-apical compatible con infarto correspondiente a territorio de arteria circunfleja (Fig. 2B). Se reinterpretóel diagnóstico como MINOCA por infarto subendocárdico secundario a ruptura de placa con trombólisis espontánea posterior. Continuócon tratamiento para enfermedad coronaria con doble antiagregación que se mantuvo por 12 meses. Al año de seguimiento, la paciente no tuvo nuevos eventos cardiovasculares.
Maia Matsudo, José M. Aladio, Sandra P. Swieszkowski, Ricardo A. Pérez De La Hoz
Servicio de Unidad Coronaria, Hospital de Clínicas José de San Martín, Instituto de Cardiología, Universidad de Buenos Aires, Argentina
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