Monitorización terapéutica de antimicrobianos en pediatría. Revisión de la experiencia latinoamericana

Tabla 3 Estudios farmacocinéticos de amikacina en pediatría 

Referencia

n pacientes

Dosis (mg/kg/día)

Vd (Lt/kg)

T ½ (h)

Cl Cr (mL/min)

Cmax (μg/mL)

Rabello M27 (2011)

35

DM:7,5 mg/kg/dosis
DD:15 mg/kg/día

DM: 0,64 ± 0,47
DD: 0,55 ± 0,23

DM: 2,94 ± 0,3
DD: 8,05 ± 1,5

DM: 83,5 ± 7,2
DD: 36,33 ± 4,5

DM 14,42 ± 3,27
DD: 27,19 ± 2,43

Belfayol L28 (1991)

35

15 mg/kg/día

0,36 ± 0,08

2,0 ± 1,0

56,3 ± 33,8

31,3 ± 5 9,0 (día 2)
32,4 ± 17,4 (día 5)

Rodríguez JC29(2003)

15

DM 10,61 ± 1,78 (c/8)

0,37 ± 0,12

1,75 ± 0,29

–

29,12 ± 7,65

DM: dosis múltiples. DD: dosis diaria. Vd: volumen de distribución. T ½: vida media. Cl Cr: clearance de creatinina. Cmax: concentración máxima.

Tréluyer y cols., analizaron el uso de dosis únicas y múltiples diarias de amikacina en 155 neonatos, lactantes y niños a través de monitorización farmacocinética, recomendando el uso de monodosis en todas las edades y una Cmáx superior a la CIM por un factor de al menos 8, con una concentración basal menor que 1 μg/mL21–29.

En un estudio realizado en pacientes pediátricos con neutropenia febril post-quimioterapia, Rabello y cols., evidenciaron que los niveles pico alcanzados con dosis de 15 mg/kg/día cada 24 h fueron suficientes en 30% de los pacientes estudiados, mientras que en los pacientes que recibieron la misma dosis fraccionada en dos veces al día, sólo 8% alcanzó niveles pico terapéuticos, mostrando la necesidad de monitorizar las concentraciones plasmáticas para lograr un ajuste individualizado de los esquemas de dosificación. Los datos se presentan en la Tabla 3 y la sugerencia de dosificar una vez al día, de acuerdo a modelo concentración dependiente, juega un rol fundamental27.

Finalmente, confeccionamos una sugerencia de dosis iniciales y MT basada en la literatura científica analizada en el presente trabajo sobre los tratamientos con vancomicina, amikacina y voriconazol en pediatría en la Tabla 4.

Tabla 4 Sugerencias de ajuste de dosis para antimicrobianos asociados a concentraciones de fármacos 

Fármacos

Control de concentraciones de fármacos

Sugerencia de ajuste

Vancomicina

Concentraciones basales (5-15 μg/mL) 30 min previo a la administración de la próxima dosis. Concentraciones óptimas para S. aureus CIM = 1 ≥ 10 μg/mL equivalente a ABC/CIM > 400
Concentraciones pico (25-45 μg/mL) 30 min post administración. Concentraciones óptimas para S. aureus CIM = 1 ≥ 28 μg/mL equivalente a ABC/CIM > 400
En pacientes con Crs << 0,2 μg/dL evaluar prolongación de infusión de administración de 2-3 h esperando concentraciones basales > 10 μg/mL

Pacientes con S. aureus CIM = 1 μg/mL, se debe ajustar dosis si no alcanzan concentraciones objetivo, desde 60 a 95 mg/kg/día equivalente al modelo farmacométrico de ABC/CIM > 400, monitorizando función renal e interacciones con otros agentes nefrotóxicos, revisar ajuste si aparece otro microorganismo
Evaluar uso de infusión continua para vancomicina en pacientes de neonatología con monitorización de la concentración en estado estacionario
 

Amikacina

Concentraciones basales (DD: 0-2 mg/mL DM: < 10 μg/mL) 30 min previo a la administración de la próxima dosis
Concentraciones pico (20-64 μg/mL) 30 min post término de la infusión
En pacientes con Crs << 0,2 μg/mL, fibrosis quística, shock séptico o gran quemado, evaluar uso de dosis mayores

Ajuste de dosis asociada al aislamiento microbiológico teniendo en cuenta que su modelo farmacométrico es concentración dependiente Cmax/CIM > 8 para bacilos gramnegativos. Las dosis pueden ajustarse entre 15-35 mg/kg controlando la función renal y concentraciones plasmáticas. Se recomienda una dosis diaria. El monitoreo de concentración pico es una medición para asegurar efectividad
 

Voriconazol

Concentraciones basales (1-5,5 μg/mL) 30 min previo a la administración de la próxima dosis. Para aspergilosis invasora se sugiere concentraciones basales > 2 μg/mL en tratamiento
Concentraciones basales para profilaxis son: > 0,5 μg/mL. Control de concentraciones asociado a efectividad de tratamiento
Concentraciones pico (6-9 μg/mL) 1 h post administración. Concentraciones asociado al control de toxicidad

Las dosis intravenosas iniciales en pediatría para sospecha de aspergilosis bajo 12 años de edad deben ser de 16-18 mg/kg/día, fraccionado cada 8 h y control de concentraciones plasmáticas a las 96-120 h para obtener concentraciones óptimas de efectividad
Para los tratamientos vía oral la sugerencia también es poder ajustar a cada 8 h para alcanzar concentraciones óptimas de tratamiento y/o profilaxis

ABC: área bajo la curva. CIM: concentración inhibitoria mínima. Crs: creatinina sérica. Cmax: concentración máxima. DM: dosis múltiples. DD: dosis diaria.

CONCLUSIÓN

La importancia de controlar concentraciones plasmáticas de fármacos en pediatría es fundamental para optimizar los tratamientos antimicrobianos y asegura una mayor efectividad y seguridad de los medicamentos utilizados. Es importante mencionar que se deben incrementar los estudios y experiencias en el uso de antimicrobianos con monitorización terapéutica, para asegurar una dosis más cercana a los modelos poblacionales pediátricos.

Brenda Zylbersztajn1 

Marlon Barraza2 

Juan P. Torres3 

Jorge Morales2 

1Servicio de Pediatría Unidad de Cuidados Intensivo. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

2Servicio de Farmacia. Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile

3Facultad de Medicina Departamento de Pediatría, Campus Oriente Unidad de Investigación. Universidad de Chile, Santiago, Chile

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https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182018000100022&lng=

es&nrm=iso&tlng=es

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