Caso Clínico: “Mujer de 79 años con disminución del nivel de conciencia y taquipnea.”

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 ha sido catalogada como la epidemia del siglo XXI, tanto por su creciente magnitud como por su impacto en la enfermedad cardiovascular, primera causa de mortalidad en las sociedades desarrolladas. Actualmente se puede estimar que entre el 10 y el 15% de la población adulta española tiene diabetes, debido fundamentalmente al aumento de la esperanza de vida y a la obesidad. Los pacientes diabéticos de edad avanzada tienen el mismo riesgo de sufrir complicaciones micro y macrovasculares que los diabéticos más jóvenes, sin embargo el riesgo absoluto para enfermedad cardiovascular es mucho más alto. Además, sufren un exceso de mortalidad y morbilidad que las personas no diabéticas de su edad. En cuanto al tratamiento, el riesgo de hipoglucemia es especialmente elevado en estos pacientes, lo que habrá que tener en cuenta a la hora de elegir los fármacos disponibles.

CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años de edad que acudió al servicio de urgencias del hospital por disnea de inicio súbito. Su familia refería un cuadro de vómitos y diarrea sin fiebre ni productos patológicos de dos semanas de evolución. Durante este periodo la paciente había sufrido un empeoramiento progresivo del estado general, con escasa ingesta alimentaria en los últimos días aunque con un correcto cumplimiento del tratamiento farmacológico domiciliario (olmesartán 40 mg/d, simvastatina 20 mg/d, insulina detemir 16 UI/sc/d y meƞtformina 850 mg/8 h).Entre sus antecedentes personales destacaba hipertensión arterial esencial, cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con un análogo basal de insulina y un antidiabético oral (meƞtformina), ictus isquémico derecho de perfil lacunar en el año 2010 y una insuficiencia renal de reciente diagnóstico (cifras de creatinina en torno a 1,5 mg/dL ) pendiente de ser vista en consulta de nefrología. La paciente tenía buena calidad de vida previa. A su llegada al hospital la paciente presentaba mal estado general, deterioro del nivel de conciencia aunque con respuesta a estímulos enérgicos, afebril, TA 90/50, sudoración profusa, dificultad respiratoria con taquipnea y uso de la musculatura accesoria e hipotermia. La auscultación cardiorrespiratoria mostraba tonos cardiacos rítmicos sin soplos a 136 lpm y buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando y depresible, con respiración abdominal, no presentaba dolor a la palpación ni megalias. Los miembros inferiores presentaban pulsos distales débiles, sin signos de TVP

En la analítica practicada destacaba: creatinina 6,98 mg/dL., urea 251 mg/dL., sodio 137 mEq/L., potasio 6,2 mEq/L, hemoglobina 113 g/L., 13,16x10e9/L leucocitos con 9,6x10e9/L polimorfonucleares y plaquetas 120x10e9/L. Se realizó una gasometría venosa con los siguientes resultados: pH= 6,8, pCO2= 15,3 mmHg, pO2 76,5 mmHg, potasio 5,9 mEq/L, ácido láctico 12,6 mmol/L. Ante la presencia de deterioro del nivel de conciencia, taquipnea y acidosis láctica no compensada, los diagnósticos diferenciales planteados fueron:• Hipoperfusión tisular en el shock (hipovolémico, por fallo cardiaco o secundario a sepsis) o en el infarto agudo de miocardio con acidosis respiratoria concurrente: la paciente presentaba hipotensión, frialdad, extremidades húmedas, oligoanuria y deterioro del nivel de conciencia. Ésta se conoce como acidosis láctica tipo A.• Acidosis láctica Ɵ po B, que puede estar provocada por:- Tratamiento de la diabetes tipo 2 con biguanidas como fenformina en el pasado o la meƞtformina actualmente.- Complicación de la diabetes mellitus (más frecuentemente de la diabetes mellitus Ɵ po 1) como la cetoacidosis diabética que puede en algunos casos cursar con un grado moderado de acidosis láctica.- Enfermedades hematológicas como la leucemia, el linfoma y algunos tumores sólidos, en los que Ɵ ene lugar un aumento de ácido láctico por mecanismos aún no aclarados.- Alcoholismo: debido a la utilización disminuida de lactato por alteración de la gluconeogénesis hepática. En este caso los niveles de lactato no suelen ser superiores a 3 meq/L.- Pacientes con SIDA pueden tener acidosis láctica inducida por sepsis o por una disfunción mitocondrial inducida por drogas en ausencia de sepsis o hipoperfusión tisular.- Acidosis D-láctica: se produce en pacientes con síndrome del intestino corto y otras formas de malabsorción en los que la glucosa y el almidón son metabolizados en el colon a ácido láctico D, que es absorbido a la circulación sistémica. El diagnóstico final de la paciente fue acidosis metabólica hiperlactacidémica con anión gap aumentado secundario al tratamiento con meƞtformina en paciente con insuficiencia renal y fallo multiorgánico secundario (hemodinámico, renal y neurológico).Se inició tratamiento con sueroterapia, bicarbonato y gluconato cálcico, pero debido al empeoramiento clínico se decidió traslado de la paciente al servicio de cuidados intensivos. Durante su estancia en el mismo precisó ventilación mecánica (aunque con mecánica respiratoria normal sin compromiso de oxigenación) y estuvo en situación de shock grave desde su ingreso (al inicio refractario a noradrenalina siendo necesarias dosis de 0’9 mcg/kg/min y posteriormente dependiente en todo momento de la misma). Además, en anuria inicialmente recuperando diuresis hacia el cuarto día con perfusión continua de furosemida. La acidosis y la hiperlactacidemia se fueron corrigiendo progresivamente tras cuatro días de hemodiálisis y hemofiltración venovenosa continua (inicialmente 3L/h HD, 1L/h UF; posteriormente 2L/h HD, 1L/h UF). La paciente no despertó tras retirar la sedación y apareció un cuadro sugestivo de complicación abdominal secundaria (leucopenia, aumento de transaminasas y anemización brusca) lo que llevó a un empeoramiento del shock refractario a aminas y fluidos, desembocando en asitolia al octavo día

Dra. Maria Luz Calero Bernal Dra. Maria Teresa Marơnez-Risquez Dr. Rafael Terán Redondo Dr. José Manuel Varela Aguilar

*CIBER de Epidmiología y Salud Pública*. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío.

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