Nefrectomía radical en cáncer renal con trombo en nivel IV. Abordaje toraco abdominal con paro circulatorio
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- 8 de marzo de 2018
- Nefrología
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INTRODUCCIÓN:
Los trombos en la vena cava inferior (VCI) ocurren en el 4 – 10% de los pacientes con carcinoma renal (CR) de células claras, solo el 1% de estos pacientes presenta trombo nivel IV. La nefrectomía radical con trombectomía de la VCI debe ser el tratamiento de elección, especialmente en los pacientes metastásicos.
CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 53 años, consultó por de 2 meses de dolor en fosa iliaca izquierda, asociado a hematuria y baja de peso. Examen físico masa palpable en flanco izquierdo. TAC: Masa renal izquierda de 15 x 13cm, asociado a trombo en vena renal izquierda que se extiende hasta VCI por sobre las venas hepáticas. Paciente hospitalizado presenta tromboembolismo pulmonar bilateral con compromiso de ramas lobares principales y segmentarias. Ecocardiograma falla ventricular derecha. Se decide realizar nefrectomía radical izquierda más trombectomía de VCI con abordaje toracoabdominal con paro circulatorio en conjunto con el equipo de cardiocirugía.
CIRUGÍA:
Incisión de Chevron. Disección renal izquierda. Control de arteria renal izquierda.Disecciónde venacavainferior y linfadenectomía.Toracotomía.Canulación de arteria aorta y aurícula derecha. Descenso de la temperatura corporal hasta 25ªC. Cardioplejia y paro circulatorio. Cavotomía por equipo de urología y arteriotomía de arterias pulmonares, por equipo de cardiocirugia, de forma simultánea. Trombectomia de vena cava inferior y nefrectomía izquierda. Trombectomia de ambas arterias pulmonares. Reinicio de circulación y se reestablece temperatura a 37.5ªC. Termino de circulación extracorpórea. Cierre por planos. Tiempo de paro: 27 minutos. Tiempo quirúrgico: 230 minutos. Sangrado: 400cc. Evolución favorable, siendo extubado a las 24hrs y alta a los 15 días post operatorio. Actualmente paciente recibiendo terapia sistémica de segunda línea con Axitinib debido a progresión de metástasis hepáticas a la primera línea con pazopanib.
DISCUSIÓN:
Las terapias médicas son inefectivas para el manejo del carcinoma renal con trombo en vena cava inferior, por lo que la nefrectomía radical con trombectomía es la única terapia efectiva. Los trombos nivel IV son un desafío quirúrgico, en los cuales se requiere un manejo multidisciplinario para lograr baja tasa de morbilidad y mortalidad perioperatoria.
Orellana, S.(1); Orellana, N.(1); Ubilla, M.(2); Gonzalez, M.(2); Hassi, M.(1); Marió, C.(1); Dominguez, R.(3); Iglesias, T.(1); Vera, A.(1); García, V.(1); Ramos, C.(3); Aros, M.(3); Kerkebe, M.(1); (1): HOSDIP, santiago, chile (2): HOSDIP, , (3): Universidad Diego Portales, santiago, chile
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