Neumotórax secundario asociado a Enfisema Subcutáneo severo

El Neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Los neumotórax pueden clasificarse en espontáneos o traumáticos, a su vez los espontáneos pueden clasificarse clínicamente en primarios o secundarios (1). Los primarios ocurrirían en individuos sanos mientras que los secundarios ocurrirían en individuos con una patología pulmonar subyacente (2) (3). Los neumotórax espontáneos serian el resultado de la ruptura de bullas o vesículas subpleurales y constituirían una causa común de enfermedades respiratorias (1).

Neumotórax secundario asociado a Enfisema Subcutáneo severo: Reporte de un caso

Valentina Orellana Naranjo (1), Natalia Rivera Alarcón (1) Fernanda Martin Merlez (1) Verónica Medina Soto (1) Andrea Straub Valdivieso (2)

  • Internos Medicina Universidad de Chile, Licenciados en Medicina.
  • Médico Cirujano, Universidad de Chile

RESUMEN

Por su parte los neumotórax secundarios pueden ser provocado por diversas patologías pulmonares; sin embargo se han asociado comúnmente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Fibrosis Quística, Tumores pulmonares primarios o metastásicos y neumonía necrotizante (2)(3). Estudios norteamericanos reportan como la enfermedad preexistente más común al EPOC con prevalencias de hasta 69,7%, seguido por la tuberculosis con 16,5% (1), además se ha relacionado que a mayor severidad del EPOC existiría mayor probabilidad de desarrollar Neumotórax secundario (4).

La clínica del neumotórax secundario consiste principalmente en Disnea y dolor torácico del mismo lado del neumotórax, con síntomas más severos respecto a los primarios, presumiblemente debido a la menor reserva pulmonar de estos pacientes (5), además de las mayores tasas de morbimortalidad observadas (6). En contraste a los pequeños neumotórax, un gran neumotórax puede presentar disminución de la excursión torácica, disminución de los ruidos pulmonares, e hiperresonancia en la percusión del lado afectado, además de enfisema subcutáneo. En la literatura se ha descrito asociación entre eventos pulmonares como neumotórax, neumomediastino con el desarrollo de enfisema subcutáneo en extremidades superiores (7). El diagnóstico de esta patología se basa principalmente en una radiografía de tórax vertical, mientras que la tomografía permitirá precisar el tamaño y ubicación del aire intrapleural.

Respecto al manejo inicial este consiste en estabilización hemodinámica, suplementación con oxigeno y retirar el aire del espacio pleural, así como evitar sus recurrencias (6)(8). La presencia de patología pulmonar preexistente complica el tratamiento del neumotórax secundario, debido al aumento de la probabilidad de fuga de aire persistente, así como una expansión del neumotórax, requiriendo la mayoría la realización de un drenaje pleural (9). En pacientes inestables hemodinámicamente o que se sospecha fuga de aire de gran tamaño, el manejo será con un tubo torácico conectado a un dispositivo de sello de agua (6). En casos de pacientes con fuga de aire persistente o refractaria y que no son candidatos a cirugía, se ha sugerido el uso de parche de sangre o pleurodesis química (10)(11).

CASO CLÍNICO

Paciente sexo masculino 93 años, con antecedentes de EPOC tabáquico con mala adherencia al tratamiento e hipoacusia, consulta al servicio de urgencia por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por aumento rápidamente progresivo de disnea basal. El cuadro no estaba asociado a fiebre, exacerbación de tos crónica ni presencia de expectoración asociada.

Al ingreso en malas condiciones generales, SatO2 80%, FR 45 rpm, uso de musculatura accesoria supraclavicular, cianosis generalizada, piel fría y mala perfusión tisular, deshidratación moderada a severa, PA dentro de rangos normales, Galsgow 15. Al examen dirigido destacaba: Murmullo Pulmonar disminuido globalmente, sibilancias no audibles por importante obstrucción bronquial. Se solicitó electrocardiograma que evidenció ritmo sinusal, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior.

El manejo inicial incluyó oxigenoterapia, broncodilatador, corticoides EV e inicio de antibioticoterapia empírica con ampicilina + sulbactam asociado a Claritromicina previo realización de exámenes. Entre ellos destacaban: Hb 16.33 gr/dL, 1, Leucocitos 10.280 (81% seg), Láctico 6.5, PCR 40 mg/dL, GSA pH 7.26, paO2 133, pCO2 44.7, HCO3st 18.4, BE -7. L a radiografía de tórax evidenció infiltrado reticulonodular bilateral, con neumotórax moderado en campo izquierdo, por lo que se decidió evaluación por cirugía e instalación de pleurostomía. Tras procedimiento y aporte de volumen paciente presentó mejoría de la perfusión clínica y de laboratorio, destacando descenso de láctico a 2.8. En este contexto se decidió ingreso a intermedio médico.

En esa unidad paciente evolucionó con enfisema subcutáneo severo por lo que se solicitó radiografía de tórax de control (figura número 1) en la cual se observó gran enfisema subcutáneo y el tubo pleural bien posicionado. Sin embargo, por fuga persistente de pleurostomía en espiración se decidió realizar pleurodesis por tubo pleural manteniéndose pleurostomía con trampa de agua. Pese al procedimiento paciente persistió con fuga a la espiración, iniciando requerimientos de ventilación mecánica no invasiva por empeoramiento de mecánica ventilatoria y desaturación posterior a procedimiento.

Es evaluado por cirugía de Tórax y se planteó realización de parche de sangre el que se realiza con regular respuesta. Si bien neumotórax se resolvió, persistió con fístula que mantuvo enfisema subcutáneo activo de carácter severo. Como medida paliativa se realizaron incisiones supraclaviculares de descompresión logrando disminución importante de enfisema momentáneamente. Producto de enfisema subcutáneo severo (que impide la apertura ocular) paciente comenzó con episodios de agitación de difícil manejo, por lo que requirió contención mecánica y farmacológica.

Durante los días posteriores permaneció con enfisema subcutáneo severo, delirium mixto y aumento progresivo de los requerimientos de VMNI. Pese a los múltiples intentos médicos, el enfisema subcutáneo se mantuvo y el paciente cayó en paro cardiorrespiratorio falleciendo durante el mes de Agosto del 2015.

DISCUSIÓN

El desarrollo de enfisema subcutáneo es una complicación frecuente descrita post pleurostomía.

En el caso descrito al paciente se le diagnostica neumotórax espontaneo secundario a EPOC tabáquico, el que se maneja con pleurostomía evolucionando con un gran enfisema subcutáneo.

Usualmente el enfisema subcutáneo se presenta como crépitos a la palpación e la zona con aumento de volumen o como hallazgo en la radiografía. Los enfisemas extensos pueden producir disconfort extremos, ansiedad e incluso obstrucción de la vía aérea alta (12).

El enfisema subcutáneo post pleurostomía está más comúnmente asociado con trauma, fistula broncopleural, neumotórax grandes y severos, bilaterales y el uso de ventilación mecánica. Hay una asociación establecida entre el enfisema subcutáneo, el aumento de los días de hospitalización y la mayor mortalidad. (13)

Generalmente este tipo de enfisema subcutáneo es autolimitado y el manejo está orientado principalmente a la solución de la causa subyacente. En algunos el manejo de casos extensos incluye incisiones infraclaviculares de descarga aunque son raramente utilizadas. (12)

En este caso se intento en múltiples ocasiones realizar pleurodesis, a pesar de esto la fistula mantenía en enfisema, por lo que se decisión realizar las incisiones de descarga que solo permitía alivio momentáneo.

Neumotórax

Imagen 1: Radiografía anteroposterior de tórax que muestra gran enfisema subcutáneo además se puede observar tubo pleural bien posicionado.

Bibliografía

  1. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW. Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax. Respirology 2005; 10:378.
  2. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342:868.
  3. Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax. Respiration 2008; 76:121.
  4. Light RW, O’Hara VS, Moritz TE, et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 1990; 264:2224.
  5. Dines DE, Clagett OT, Payne WS. Spontaneous pneumothorax in emphysema. Mayo Clin Proc 1970; 45:481.
  6. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 Suppl 2:ii18.
  7. Mack J, Woo S, Haase S. Noninfectious Subcutaneous Emphysema of the Upper Extremity. J Hand Surgery Am, Vol. 40, June 2015.
  8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001; 119:590.
  9. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, et al. Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax–clinical course and outcome. Respir Med 1998; 92:757.
  10. Rinaldi S, Felton T, Bentley A. Blood pleurodesis for the medical management of pneumothorax. Thorax 2009; 64:258.
  11. Chambers A, Routledge T, Billè A, Scarci M. Is blood pleurodesis effective for determining the cessation of persistent air leak? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11:468.
  12. Emeka B. Kesieme, Andrew Dongo, Ndubueze Ezemba, Eshiobo Irekpita, Nze Jebbin, Chinenye Kesieme Tube Thoracostomy: Complications and Its Management, Pulm Med. 2012; 2012: 256878. Published online 2011 October 16. doi: 10.1155/2012/256878
  13. Jones PM, Hewer RD, Wolfenden HD, Thomas PS, Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage. Respirology. 2001 Jun; 6(2):87-9.

 

 

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