Nuevas guías de diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada al ventilador IDSA/ATS, 2016

Resumen

Ha pasado más de una década para que se publicaran las nuevas guías de neumonía nosocomial por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Tórax. La nuevas guías 2016 traen varias novedades, una de ellas es que se remueve el concepto de neumonía asociado a los cuidados de la salud como neumonía nosocomial y se considera como una neumonía adquirida en la comunidad. Con respecto al estudio microbiológico se validan las muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva semicuantitativa. Ante la sospecha de NAV, se recomienda utilizar solo criterios clínicos e iniciar la terapia antibiótica empírica. En pacientes con traqueobronquitis asociada al ventilador no se recomienda el uso de antibióticos. En pacientes con sospecha de NAV, se recomienda cobertura antibiótica (monoterapia a triterapia) según factores de riesgo para gérmenes multidroga resistentes (P. aeruginosa y/o S. aureus meticilino resistente) y/o mortalidad. La dosis de antibióticos debería ser determinado según datos farmacocinética/farmacodinámicos (PK/PD). Se sugiere desescalar de los antibióticos y usar niveles de procalcitonina más criterios clínicos, para guiar la discontinuación de la terapia antibiótica.

Introducción

Ha pasado más de una década en que no se han actualizado las guías de neumonía nososcomial de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Tórax. Publicaron recientemente las nuevas guías sobre la neumonía asociada al hospital (NAH) y neumonía asociada al ventilador (NAV) en pacientes inmunocompetentes1 . Ellas se han enfocado principalmente en el diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial. En esta guía se utilizó la metodología GRADE2 para evaluación de la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de NAH/NAV. Además, se realizaron metaanálisis para respaldar la calidad de la evidencia. En este artículo revisaremos los aspectos más importantes y recomendaciones en el diagnóstico y tratamiento en neumonía asociada al ventilador mecánico que evalúa esta guía, por cuanto ofrecen nueva evidencia para su aplicación a la práctica clínica. Una de las novedades de esta nueva edición y actualización de las guías, es que se remueve el concepto de neumonía asociado a los cuidados de la salud o Healthcare associated pneumonia (HCAP) que había sido incorporado en las guías del año 20053 . La justificación para la inclusión de la HCAP en guías de neumonía nososcomial, del año 2005, fue que los pacientes con HCAP eran considerados de alto riesgo para organismos multidroga resistente (MDR), dado su contacto con el sistema sanitario. Generalmente, se recomendaba tratamiento antibiótico de amplio espectro para gérmenes multirresistentes. En cambio, las razones que se esgrimieron para que en las guías 2016 fuera removida son: 1) cada vez hay más estudios que muestran que muchos pacientes clasificados como HCAP no lo son4-8. Los criterios de HCAP no son un buen predictor de quién va a tener una neumonía por un microorganismo MDR9,10. Además, no hay evidencia que indique que el tratamiento de los pacientes con HCAP, de acuerdo con las recomendaciones y directrices de NAH 2005, mejora los resultados11. Frecuentemente, estos casos se presentan desde la comunidad e inicialmente son atendidos en un servicio de urgencia. Además, aunque la interacción con el sistema sanitario es potencialmente un riesgo para patógenos MDR, las características y comorbilidades de cada paciente son también importantes determinantes independientes de riesgo para patógenos MDR4-6. Con respecto al diagnóstico de NAV: se mantienen los criterios clínicos definidos el año 20053 el cual incluye: nuevo infiltrado en radiografía tórax, fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas en la vía aérea y/o deterioro de la oxigenación. Los cuales ocurren después de 48 horas de la intubación.

Dr. Francisco Arancibia Hernández1.

1 Medicina Intensiva Broncopumonar del Instituto Nacional del Tórax y Clínica Santa María. Profesor Agregado de la Universidad de Chile

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación: Vol. 33 N°1, 2018

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