Nuevos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca. Parte 1: Nuevos anticoagulantes directos
- netmd
- 8 de enero de 2019
- Anestesiología
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Resumen
Por la alta frecuencia de pacientes con fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica, usuarios de válvulas protésicas mecánicas, entre otras patologías, además, de su establecido uso y ventajas con respecto a los inhibidores de vitamina K, cada vez es más frecuente el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en el perioperatorio. Su manejo tiene características especiales. Debemos considerar el riesgo tromboembólico del paciente, de sangrado, la vida media del NACO utilizado, además de las funciones depurativas del organismo. Rivaroxaban y apixaban deben ser suspendidos según el riesgo de sangrado quirúrgico, 24 a 36 horas previo a una cirugía de bajo riesgo de sangrado y 48 horas para una de alto riesgo. En el caso del Dabigatrán y por la importancia de la función renal en su eliminación, estos tiempos deben extenderse. Estos fármacos son seguros en el perioperatorio y en la mayor parte de los casos no es necesario hacer terapia puente con heparina. La reversión es también de especial interés. Actualmente, se dispone con métodos específicos para dabigatrán y potenciales antídotos para los otros fármacos. La posibilidad de realizar un bloqueo neuroaxial debe ser evaluado según el tiempo en que el paciente suspendió los medicamentos y su función renal en caso de Dabigatrán.
Introducción
Con el envejecimiento de la población, nos vemos enfrentados cada vez y con mayor frecuencia a pacientes con múltiples patologías, entre las que destacan la fibrilación auricular (FA), enfermedad tromboembólica (ETE), enfermedad coronaria, pacientes portadores de válvulas mecánicas cardíacas y otras[1]. La FA es la arritmia sostenida más frecuente en clínica y su prevalencia ha aumentado mucho en los últimos años con el aumento en la expectativa de vida. Afecta al 1 a 2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad. En Chile no hay información exacta de esta patología, pero se piensa que sería similar a los estudios internacionales[2]. El tromboembolismo pulmonar es una de las causa de muerte prevenible más frecuente en pacientes hospitalizados por procedimientos quirúrgicos[3], por lo que el manejo de los anticoagulantes en este tipo de pacientes, también es relevante.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina, y más utilizado en nuestro país, el acenocumarol, constituyeron durante muchos años el principal recurso como tratamiento anticoagulante. Si bien tienen demostrada efectividad, su manejo es complejo y hay frecuentes interacciones con otros fármacos y alimentos. Existe un estrecho rango terapéutico del INR (international normalized ratio), se logra en menos del 50% de los pacientes[4]. Estas limitaciones de los AVK han llevado a la búsqueda de otras alternativas terapéuticas. Es así es como nacen los nuevos anticoagulantes orales o anticoagulantes directos.
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) ofrecen bastantes ventajas con respecto a los antagonistas de vitamina K clásicos, entre los que destacan: ser administrado en dosis fija, no requerir monitorización por INR, menor interacción con otros medicamentos, lo que determina una farmacocinética más predecible. Alcanzan un efecto terapéutico mucho más rápido, entre dos a cuatro horas luego de su ingesta y, además, tienen una vida media más corta. El número de pacientes recibiendo este tipo de fármacos va en aumento, ya que las investigaciones actuales han demostrado de forma consistente una “no inferioridad” en la prevención y tratamiento de eventos tromboembólicos, al compararlos con los AVK[5]. Otro problema específico de los clásicos AVK es que se necesitan varios días para que su efecto anticoagulante llegue a cero, y lo mismo ocurre al volver a iniciar el tratamiento, por lo que muchas veces es necesario realizar terapias “puente” con agentes de vidas medias más cortas, como la heparina. Los NACO tienen vidas medias más cortas, lo que los hacen más fáciles de descontinuar y resumir de forma más rápida en el periodo perioperatorio, sin necesidad de terapia puente. Al momento en que estas drogas fueron introducidas al mercado, no existían agentes específicos para su reversión. La evidencia con respecto a su utilización segura en el período perioperatorio es aún reducida, y las recomendaciones se basan fundamentalmente en su vida media[6]. La ventaja de no ser necesaria su monitorización, pudiese ser una desventaja en el perioperatorio, ya que los estudios de coagulación son pobres para predecir la reversión de sus efectos anticoagulantes.
Sabemos que cada año, alrededor del 10% de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, requerirá algún tipo de cirugía, o procedimiento invasivo[7]. El manejo del tratamiento anticoagulante en este contexto es desafiante, ya que su interrupción puede producir como consecuencia un aumento del riesgo de tromboembolismo, al mismo tiempo, estos pacientes tienen mayor riesgo de sangrado en el perioperatorio, por lo que el balance entre estos dos riesgos potenciales debe evaluarse cuidadosamente en cada paciente.
En la presente revisión, presentamos los distintos NACO disponibles, su farmacología, formas disponibles para medir y revertir sus efectos, en el contexto del perioperatorio no cardíaco.
Maximiliano Zamora H. 1 , Claudio Nazar J. 3 , Guillermo Lema F. 1 ,2
1 Anestesiólogo, Residente de Anestesiología Cardiovascular División de Anestesiología.
2Jefe de Unidad de Farmacología y Toxicología.
3 Profesor Asociado. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
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