Nutrición y metabolismo en el paciente oncológico
Resumen
El cáncer afecta seriamente el estado nutricional del paciente. La pérdida de peso, y principalmente de masa libre de grasa, puede ser de gran magnitud, como sucede cuando afecta órganos sólidos. Asimismo, se producen anormalidades metabólicas que impiden la adecuada utilización de los nutrientes, por lo cual es necesario ajustar, en forma individual, el plan de alimentación. Los efectos secundarios generados por los medicamentos anticancerosos dificultan aún más una alimentación adecuada. Un pobre estado nutricional limita el tratamiento, sea de quimioterapia o de radioterapia, pues aumenta la intolerancia, lo cual impide la administración de las dosis usuales o su aumento en magnitud o frecuencia. También el estado de desnutrición significa un mayor reconocido riesgo cuando se emprende un tratamiento quirúrgico.
La implementación del tratamiento médico nutricional (evaluación, diagnóstico, intervención, vigilancia y seguimiento) es fundamental para el manejo multimodal que requieren estos pacientes. La selección del tipo de soporte nutricional debe ser personalizada y su principal objetivo también debe estar encaminado a mejorar la calidad de vida. En muchos casos la fortificación de los alimentos, especialmente con proteína de alto valor biológico, logra mejorar el estado nutricional. Cuando esta no es suficiente, o sea aquella que cubre menos del 60% del requisito proteico-calórico diario, se deben considerar alternativas, como la nutrición entérica por sonda o la parenteral suplementaria.
Cuando el pronóstico de supervivencia es mayor de tres meses o cuando la localización del tumor o las alteraciones gastrointestinales impiden el empleo de la vía entérica, se sugiere la nutrición parenteral total, la cual, idealmente, debería ser ambulatoria. Hoy en día se considera que la nutrición y el ejercicio son factores fundamentales en el manejo de estos pacientes, y que no hay bases para considerar que alimentar al individuo es alimentar el tumor.
Introducción
El término ‘cáncer’ incluye varios tipos de tumores malignos que se desarrollan en diferentes partes del organismo, con consecuencias y manifestaciones clínicas diversas. La detección temprana y las diferentes modalidades de tratamiento incrementan tanto las posibilidades de curación como el tiempo de supervivencia.
La desnutrición asociada al cáncer tiende a evolucionar a caquexia por causas propias de la enfermedad, por la edad, por la falta de una adecuada nutrición o por los efectos secundarios del tratamiento médico o quirúrgico. La desnutrición afecta desde 20% hasta más de 70% de los pacientes con cáncer (1).
En los pacientes con cáncer, el síndrome de inflamación sistémica se activa en grados diversos e impacta todas las vías metabólicas relevantes, incluyendo las de las proteínas, las grasas y los carbohidratos (2). Todos los tipos de tratamiento para esta enfermedad, como la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia o los fármacos, afectan el estado nutricional y, a su vez, alteran la tolerancia a la alimentación o impiden una nutrición adecuada (3).
Investigaciones recientes, han demostrado que el estado nutricional, particularmente el de la masa celular corporal y, especialmente, el de la masa muscular, es un factor determinante de la toxicidad derivada del tratamiento para el cáncer (4-6). Cuando la intervención nutricional es temprana, los resultados pueden ser mejores, debido a que contribuye más a prevenir que a tratar la toxicidad del tratamiento (3).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2015 murieron 8,8 millones de personas por cáncer en el mundo, siendo la segunda causa global de mortalidad (7). Los tipos de cáncer más comunes en los hombres son el de pulmón, el de próstata, el colorrectal, el hepático y el gástrico, mientras que, en la mujer, son el de seno, el colorrectal, el pulmonar, el de cuello uterino y el gástrico.
En Colombia, la mortalidad general por cáncer tiende a aumentar. La OMS calcula que, en nuestro país, el 17 % de todas las muertes en ambos sexos y a cualquier edad, se deben a cáncer (8). Con base en los registros de cáncer en la población y el informe de mortalidad proveniente del Instituto Nacional de Cancerología, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que anualmente se presentan 63.000 casos nuevos y se registran 33.000 muertes por cáncer (9). El mayor número de muertes se debe al cáncer de estómago (14,9 %), seguido por el de pulmón (12,3 %), el de próstata (7,3 %) y el de seno (6,2 %) (10).
Entre el 30 y el 50 % de las muertes por cáncer pueden prevenirse modificando los factores de riesgo con acciones tales como abolir el tabaquismo, reducir el consumo de alcohol, mantener un peso saludable, implementar un programa de ejercicio físico y abordar los factores de riesgo relacionados con la infección (7).
Anormalidades metabólicas
El cáncer afecta la bioquímica y las funciones metabólicas. Los tumores malignos pueden producir cambios en el gasto energético, en el metabolismo basal, en la preferencia por los alimentos como combustible, alteraciones en el sistema inmunológico y en la acción enzimática general o específica.
Tales anormalidades afectan el metabolismo de las proteínas, las grasas y los carbohidratos, y pueden generar desequilibrios de líquidos y electrolitos, alteraciones ácido-básicas y cambios en las concentraciones de vitaminas o minerales. Estas alteraciones pueden comprometer el estado nutricional, lo cual puede manifestarse inicialmente como pérdida de peso y avanzar con diferentes grados de intensidad hasta llegar a la caquexia.
El incremento en el gasto energético es leve, del orden de 100 a 300 kcal/día, lo cual significa una pérdida mensual de 0,5 a 1 kg de grasa o de masa muscular, y hasta 1 a 2,3 kg en caso de no compensarse en forma adecuada (11).
Existen diferentes mecanismos que desencadenan este estado hipermetabólico, entre los cuales el más importante es la actividad exagerada del ciclo de Cori. Otras alteraciones metabólicas son las de los macronutrientes, por ejemplo, el incremento del recambio proteico o la derivación de productos intermediarios de carbohidratos hacia vías lipogénicas (11).
Cambios en el metabolismo de los carbohidratos
La glucosa es la principal fuente energética del tumor y su mayor demanda puede llevar a un incremento de la glucosa hepática. Por ello, algunos pacientes con cáncer pueden presentar un incremento en la actividad del ciclo de Cori y mayor producción de glucosa, causada por la inhabilidad de oxidarla en forma efectiva (11,12).
Existen otras anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, como son:
- incremento en la gluconeogénesis a partir de aminoácidos, lactato y glicerol,
- incremento de la síntesis de glucosa,
- incremento en la degradación y el reciclado de la glucosa,
- disminución en el recambio y en la tolerancia a la glucosa y
- resistencia a la insulina
Cambios en el metabolismo de los lípidos
Los pacientes que presentan caquexia relacionada con el cáncer pierden cantidades importantes de tejido adiposo. Esto se atribuye más a un incremento en la lipólisis que a una disminución en la lipogénesis.
La pérdida de tejido adiposo puede ser causada por incremento en el recambio del glicerol y de los ácidos grasos. El factor de necrosis tumoral (Tumor Necrosis Factor, TNF), la interleucina 1 (IL-1) y el interferón gamma (IFN-γ) son las citocinas responsables de la disminución de la actividad de la lipasa de lipoproteínas y de la lipogénesis. El factor de movilización de lípidos (Lipid-Mobilising Factor, LMF) se encuentra en la sangre de los pacientes con la caquexia relacionada con cáncer, pero no en individuos sanos, n siquiera en aquellos sin cáncer, pero con inanición. Este factor puede inducir lipólisis mediante una mayor producción de adenosina monofosfato cíclica (12).
El perfil de lípidos de los pacientes con cáncer presenta las siguientes características:
- disminución de las lipoproteínas de alta densidad (High-Density Lipoprotein, HDL),
- disminución de las lipoproteínas de baja densidad (Low-Density Lipoproteins, LDL) y
- triglicéridos séricos relativamente elevados.
La hipertrigliceridemia se produce por disminución de la actividad de la lipasa de las lipoproteínas y por la acción de las citocinas (12).
Cambios en el metabolismo de las proteínas
En la atrofia muscular, la disminución de la síntesis proteica es un factor de relativa importancia, aunque influye más el aumento de la proteólisis.
En los pacientes con cáncer existe un cambio de prioridades: en lugar de favorecerse la síntesis de proteína muscular y la de otros tejidos para incrementar la síntesis hepática, se prioriza la producción de las proteínas de la fase aguda. Además, existen alteraciones del patrón sanguíneo de los aminoácidos y depleción de nitrógeno. El balance negativo de nitrógeno se debe a un mayor recambio de la proteína corporal total y de los aminoácidos.
El TNF parece ser responsable de varios de los cambios proteicos relacionados con la desnutrición asociada al cáncer. En la Tabla 1 se resumen los efectos del cáncer sobre el metabolismo de los macronutrientes (11,12).
Patricia Savino Lloreda1
1 ND, MBA. Miembro Asociado Academia Nacional de Medicina, Bogotá, D.C. Colombia
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http://revistamedicina.net/ojsanm/index.php/Medicina/article/view/1355/1665
