Opciones terapéuticas para las Enfermedades Inflamatorias del Intestino

 

Corticoesteroides

Los corticoesteroides son usualmente utilizados para inducción de remisión en pacientes con EII. Estos tratamientos se utilizan mayormente de forma oral, pero también se administran de forma intravenosa en pacientes hospitalizados con enfermedad severa y en aplicación rectal mediante enemas o supositorios. Los más utilizados son prednisona, hidrocortisona y methylprednisolona. La budesonida, un esteroide de efecto tópico con metabolismo rápido por el hígado, se utiliza para enfermedad leve a moderada, existiendo una formulación para enfermedad de Crohn de íleo distal y colon derecho y otra preparación para enfermedad colónica por colitis ulcerosa. Por su metabolismo rápido, los efectos secundarios relacionados a corticoides son menos frecuentes, aunque su potencia también es menor. Es importante hacer hincapié que los esteroides nunca tienen rol como terapia de mantenimiento en ninguna de las EII por su toxicidad. Hay diferentes factores que van a influenciar los efectos terapéuticos y adversos de los esteroides incluyendo la potencia biológica, las propiedades farmacocinéticas, la dosis diaria, uso durante el día, las diferencias individuales del metabolismo de los esteroides y la duración del tratamiento. Hay innumerables efectos secundarios para los cuales debemos vigilar a los pacientes y mantenerlos el mínimo tiempo necesario en estas terapias. Estos efectos secundarios incluyen: supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), síndrome de Cushing, insomnio, hirsutismo, sudoraciones nocturnas, aumento en presión arterial, diabetes, osteoporosis y cataratas. La meta, nuevamente, es tener la dosis mínima necesaria por el periodo de tiempo más corto. Debemos recalcar que un paciente puede estar a riesgo de supresión del eje HPA cuando está recibiendo más de 20 miligramos de prednisona al día por más de tres semanas. En estos pacientes hay que disminuir el medicamento lentamente para así evitar este efecto secundario.

Inmunosupresores

Los inmunosupresores reducen la in-flamación, pero su objetivo principal de tratamiento es a través del control del sistema inmune en vez de directamente tratar la inflamación. Esta clase de medicamentos va a suprimir la respuesta inmune que libera sustancias químicas que entonces inducen la inflamación en la mucosa intestinal. El mecanismo es mediante una incorporación del metabolito del medicamento al DNA y pone un alto a la replicación del mismo y a la síntesis de purinas. En adición, esta clase de medicamentos inhibe la proliferación de los linfocitos B y T, así disminuyendo la producción de linfocitos T citotóxicos y células plasmáticas. Se podría utilizar un medicamento, o en ciertos pacientes dos medicamentos de esta clase, que trabajen de forma sinergística. Estos medicamentos incluyen azatioprina (AZA), 6-mercaptopurina (6-MP) y ciclosporina. Estos son los tratamientos más utilizados como inmunosupresores en el tratamiento de EII, especialmente en pacientes en los cuales su enfermedad depende de esteroides. Primero, azatioprina y 6-mercaptopurina se han destacado por inducir y mantener una remisión en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Su uso ha sido un poco limitado debido a la gran preocupación de la toxicidad de estos. Los efectos secundarios más comunes usualmente ocurren en 9-15% de los pacientes tratados con AZA y 6-MP, los cuales incluyen nausea, vómitos, malestar general y pancreatitis. Los efectos más preocupantes son aquellos de supresión de la medula ósea, hepatotoxicidad y aumento en riesgo de ciertas malignidades entre ellas linfoma y cáncer de piel. El metabolismo del medicamento es genéticamente determinado, y es recomendable determinar la actividad de la enzima metiltransferasa de tiopurina [TPMT] previo a empezar el medicamento. Niveles intermedios o bajos de esta enzima aumentan el riesgo de toxicidad y determinan si la dosis debe ser ajustada (metabolismo intermedio) o contraindicada (bajo). Irrespectivo del perfil metabólico del paciente, se requiere vigilancia de los contajes y pruebas de hígado para detectar toxicidad. En adición al efecto adverso de supresión de la medula, es importante recalcar que estos agentes se han asociado con malignidades. Por ende, su uso debe ser justificado y vigilado activamente.

La ciclosporina es también un inmuno-supresor de uso limitado para pacientes con colitis ulcerosa severa que no hayan respondido a otros medicamentos. Ciclosporina es un inhibidor de calcineurina, la cual actúa selectivamente inhibiendo la transcripción de la interleucina-2 y otras citoquinas, mayormente en los linfocitos T. Igual que otros inmunosupresores la ciclosporina tiene unos efectos adversos potentes que incluyen fallo hepático, fallo renal, convulsiones e infecciones fatales. Su uso es en terapia de rescate para evitar una colectomía de emergencia, y permitir transicionar a otro medicamento de mantenimiento. Por su toxicidad y dificultad de administración, y ante la disponibilidad de agentes anti FNT con aparente igual efectividad y menos riesgos, su uso es muy infrecuente. Metotrexato es otro agente inmunosupresor el cual se utiliza para inducir remisión en enfermedad de Crohn dependiente de esteroides. Su uso en colitis ulcerosa está bajo estudio pero no se ha demostrado su efectividad Este medicamento tiene riesgo de toxicidad elevado como fallo renal, neumonitis, supresión de la médula ósea, teratogénesis y problemas en fertilidad.

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