Opciones terapéuticas para las Enfermedades Inflamatorias del Intestino
- netmd
- 29 de octubre de 2017
- Gastroenterologia
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Inhibidores de TNF-alfa
Los inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa (aFNT) son medicamentos biológicos que interfieren con la función de citoquinas, inhiben señales envueltas en la activación de las células T y merman las células B. En esta clase de medicamentos se encuentran infliximab, adalimumab, certolizumab y golimumab. Estos agentes han sido un progreso en el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn dependientes de esteroides, enfermedad fistulizante o con severidad de moderada a severa. También se utilizan para pacientes con colitis ulcerosa que no responden o no toleran otros tratamientos. Estos se pueden administrar subcutáneamente o por medio intravenoso, dependiendo del medicamento. En adición, se pueden combinar con medicamentos inmunosupresores como AZA o 6-MP para mayor efectividad. Los estudios SONIC y SUCCESS demostraron la ventaja en alcanzar remisión cuando se combinaba una terapia anti-FNT con tiopurinas y en el caso de la enfermedad de Crohn, el estudio SONIC demostró mantener esa remisión hasta 1 año. Los efectos adversos de estos medicamentos incluyen reactivación de enfermedades como tuberculosis, infección por hongos o hepatitis B. Por eso, es muy importante administrar una prueba de tuberculina y hacer pruebas de hepatitis virales antes de comenzar estos medicamentos. Estos medicamentos han sido temidos debido a la probabilidad de infección y desarrollo de cáncer. Sin embargo, no se ha visto un aumento significativo en estos pacientes, aunque el riesgo de linfoma, cáncer de piel e infecciones complejas siguen siendo una preocupación.
En el 2014 se aprobó vedolizumab como tratamiento para EII. Este es un anticuerpo monoclonal que reacciona con integrina alfa4 beta7, resultando en actividad anti inflamatoria selectiva para el tracto gastrointestinal, interfiriendo con la migración de linfocitos a través del endotelio al tejido. Por su efecto selectivo en el tracto gastrointestinal, vedolizumab no parece tener el riesgo de encefalopatía progresiva multifocal que su predecesor natalizumab (utilizado para enfermedad de Crohn refractaria) conlleva. Varios estudios han demostrado significancia estadística de la eficacia de este tratamiento en ambas enfermedades. El GEMINI I, en pacientes con colitis ulcerosa, demostró que la administración intravenosa al principio y a las dos semanas de tratamiento tenía una respuesta de 47.1% ya para la semana 6 (vs 25.5% del grupo placebo, P<0.001)5. El GEMINI II, en pacientes de enfermedad de Crohn, demostró remisión a la semana 6 en 14.5% de los pacientes (vs 6.8% del grupo placebo, P=0.02)5. La respuesta terapéutica en enfermedad de Crohn aumenta luego de 14 semanas de tratamiento, por lo cual la evaluación de respuesta (o falla) no debe ser prematura. El medicamento tiene indicación aprobada para pacientes con falla o dependencia a corticoides o falla a un agente aFNT. El medicamento parece tener un perfil de seguridad razonable.
Ustekinumab, un antagonista de interleucinas 12 y 23, que se utiliza actualmente para psoriasis, también ha demostrado efectividad en pacientes con enfermedad de Crohn en estudios fase III. Se anticipa una posible indicación para uso en esta enfermedad.
Aún con una gran variedad de terapias hay pacientes que no responden a ninguno de ellos. Para estos, la ciencia no descansa en encontrar un nuevo medicamento o una posible cura. Primero, tofacitinib, un medicamento aprobado para artritis reumatoide, inhibidor de la kinasa de janus (JAK), ha demostrado efectividad en el tratamiento de colitis ulcerosa en estudios fase 3. Segundo, con la teoría de la disbiosis intestinal y el gran auge que ha creado para los pacientes con Clostridium difficile debido a los excelentes resultados, el trasplante fecal está siendo investigado. Sin embargo, los estudios no muestran nada prometedor hasta este momento (Moayyedi et al)5 administraron este tipo de trasplante a 61 participantes y no encontraron diferencias en 6 semanas. Tercero, recientemente se ha propuesto el uso de cannabinoides para disminuir la producción y la liberación de diferentes proinflamatorios y mediadores de inflamación. Los métodos de administración permitidos para uso medicinal incluyen: pastillas, gotas orales, inhaladores orales, ungüentos, cremas y mediante vaporización. El uso inhalado no está aprobado para uso medicinal. Al cannabinoide, en caso de inhalarse, unirse con su receptor, afecta el sistema nervioso central causando efectos secundarios no deseados como fatiga, somnolencia, euforia, náuseas y vómitos. Sin embargo, se ha demostrado mejoría en síntomas como dolor abdominal, dolor en articulaciones y diarrea en pacientes
con síndrome irritable del intestino y para pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino. Todavía se necesitan más estudios clínicos para establecer que compuestos del Cannabis son beneficiosos en EII, la dosis necesaria y el método de administración adecuado.
Severidad y extensión de la enfermedad
Para poder prescribir una terapia específica a nuestros pacientes debemos conocer primero cuál es su enfermedad, su extensión de envolvimiento mucosal y la severidad de la condición ya que esta nos va a dirigir en las opciones de tratamiento. Para la enfermedad de Crohn, hay dos sistemas de puntuación que se utilizan para describir severidad: Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) y el Harvey-Bradshaw Index (HBI). Ambos toman en consideración sintomatología y signos que presenta el paciente. Así nos estratifica a estos pacientes en categorías que van a guiar nuestras decisiones clínicas: remisión asintomática, enfermedad leve, moderada, severa y fulminante. Estos índices se utilizan principalmente en estudios clínicos, y no son tan útiles en la práctica. Una forma más conveniente de clasificar los pacientes para tomar decisiones terapéuticas utiliza la presencia o riesgos de complicaciones, ya que incorpora el potencial de prevenir progresión de enfermedad en adición a tratar la actividad inflamatoria. Para la enfermedad de Crohn, la clasificación de bajo riesgo incluye: edad al diagnóstico mayor de 30 años, envolvimiento anatómico mucosal limitado, úlceras superficiales, ningún envolvimiento perianal o rectal, ninguna cirugía previa y enfermedad que no es penetrante. Para pacientes con enfermedad clasificada como moderada a severa se incluyen: edad al diagnóstico menor de 30 años, envolvimiento sistémico extenso, enfermedad perianal o rectal, úlceras profundas mucosales, cirugía previa o enfermedad penetrante. Para tratar pacientes con enfermedad clasificada como bajo riesgo y con extensión al ileón y/o colon proximal se puede considerar como tratamiento incial budesonida con o sin 5-ASA o una dosis en disminución de prednisona con o sin 5-ASA. Para pacientes de bajo riesgo y extensión difusa o de colon izquierdo podemos considerar una dosis de prednisona en disminución con o sin 5-ASA. Sin embargo, para pacientes con riesgo moderado a severo se considera comenzar un agente anti-TNF o monoterapia con inmunosupresores.
En el caso de la colitis ulcerosa, la presencia de enfermedad distal sintomática se beneficia de terapia tópica, la cual permite mayor concentración de medicamento en contacto con la mucosa inflamada, siendo esta la terapia de mayor efectividad. La extensión de enfermedad, junto con la severidad, duración y cronicidad de inflamación, son factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorectal y determinan la necesidad de protocolos de vigilancia con colonoscopía y biopsias. Al igual que en la enfermedad de Crohn, existen índices de puntuación para determinar severidad, siendo el de Mayo uno de los más utilizados.
Conclusión
La terapia de enfermedades inflamatorias del intestino es una multifacética y en búsqueda constante de progreso. Con el avance de la ciencia, los tratamientos han evolucionado a medicamentos más específicos dirigidos a mediadores particulares del proceso patofisiológico. La investigación en otras áreas de importancia como son los factores genéticos y ambientales promete ofrecer mayores alternativas. La concientización de nuestros pacientes sobre estas distintas terapias, sus efectos secundarios y los resultados esperados de las mismas es de suma importancia ya que ellos son el pilar de nuestro tratamiento. Además de los tratamientos médicos, es esencial que el cuidado de estos pacientes sea coordinado por un equipo multidisciplinario de expertos, prestando atención a la evaluación y consejería nutricional, aspectos psicosociales, alternativas quirúrgicas, y acceso a otros servicios especializados con experiencia en el manejo de pacientes con EII. Por ellos, y para proveerles una mejor calidad de vida debemos conocer los distintos tratamientos y alternativas y hacer de estos una conversación activa de la cual ellos sean parte integral.
