Paciente diagnosticado de enfermedad intestinal crónica con fiebre y lumbalgia
- netmd
- 21 de enero de 2019
- Medicina General e Interna
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RESUMEN
La fiebre y el dolor lumbar representan dos de los motivos más frecuentes de las consultas de Medicina de Familia. Es importante la realización de una historia clínica minuciosa, una exploración física detallada y una reevaluación periódica de los pacientes, siendo éstas herramientas principales para el médico de familia para poder establecer un diagnóstico diferencial y detectar la presencia de datos de alarma. Presentamos el caso de un paciente con fiebre y dolor lumbar, describiendo el proceso del diagnóstico, su tratamiento y el manejo coordinado entre Medicina de Familia y Medicina Interna.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 52 años que acude a consulta del médico de familia por lumbalgia de características mecánicas a la que se añadió la presencia de febrícula. Los episodios iniciales de febrícula vespertina de hasta 37,8ºC evolucionaron a fiebre diaria de hasta 38,5ºC.
Respecto a sus antecedentes personales, tomaba Enalapril (20mg/24h) para su hipertensión arterial y había sido diagnosticado menos de un año antes de colitis ulcerosa. Unos meses antes, el paciente fue valorado, a petición nuestra, por el internista de la Unidad de Continuidad Asistencial Primaria-Interna (UCAPI) ante un segundo brote de su enfermedad inflamatoria intestinal para agilizar su tratamiento, mostrando una evolución favorable. Además, cuatro semanas antes, había presentado un episodio previo de lumbalgia de características mecánicas que mejoró con tratamiento analgésico.
Al aparecer el nuevo episodio de lumbalgia de dos semanas de evolución con dolor en reposo y sin mejoría con tratamiento sintomático, se realizó radiografía de columna lumbar (listesis L3, con desplazamiento anterior y disminución del espacio intervertebral L3-L4) y se remitió a consulta de rehabilitación, solicitando una resonancia magnética (RM) de columna lumbar. Al dolor lumbar se había añadido la presencia de febrícula de predomino vespertino durante algunos días de forma discontinua.
Durante una nueva consulta con su médico de familia se comprobó que la febrícula de los días previos pasó a ser fiebre diaria de hasta 38,5 ºC y que persistía el dolor lumbar. Se solicitó una analítica urgente (hemoglobina (Hb) 11,3 g/dl, VCM 80 fL, plaquetas 233.000/μl, leucocitos 9.550/μl, VSG 30 mm/h, PCR 52,9 mg/L) y una radiografía de tórax (cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo, sin infiltrados ni condensaciones pulmonares), contactando telefónicamente, de nuevo, con el médico internista de la UCAPI para estudio de esta fiebre prolongada sin foco. En la consulta de UCAPI mostraba afectación del estado general, febrícula (37,4 ºC), taquicardia rítmica (100 lpm) y un soplo sistólico I-II/VI polifocal. Se solicitaron las correspondientes pruebas complementarias (radiografía de sacroilíacas, hemocultivos, TAC abdomino-pélvico), se pautó antibiótico empírico (Amoxicilina-Ac.Clavulánico oral 875/125mg cada 8 h) y se derivó al paciente a su médico de familia para seguimiento conjunto.
Durante la revisión en UCAPI, seis días después, había mejorado sintomáticamente, aunque persistía la febrícula esporádica. En la nueva analítica destacaba una PCR de 46,9 mg/l, haptoglobina 236 mg/dl, Hb 10,9 g/dL y VCM 77 fL. En el TAC (figura 1) se objetivó espondiloartropatía degenerativa L3-L4 con listesis grado 1 sin claros signos de colecciones perivertebrales, recomendando realización de RM lumbar. Los hemocultivos mostraron crecimiento de Abiotrophia defectiva. Ante este resultado y la clínica general, se extrajeron nuevos hemocultivos y se ingresó en medicina interna con diagnóstico de bacteriemia por Abiotrophia defectiva, asociando tratamiento antibiótico intravenoso con Vancomicina y completando el estudio con RM lumbar y ecocardiograma. En el ecocardiograma se visualizó una insuficiencia aórtica severa con una imagen filiforme de 6 mm sobre valva anterior mitral, sin claro aspecto de vegetación, por lo que se comentó con cirugía cardiaca para valoración y tratamiento. La RM de columna lumbar mostró hallazgos compatibles con espondilodiscitis subaguda a nivel de L3-L4 y, en menor medida, L5-S1, que se consideró secundaria a la bacteriemia por Abiotrophia defectiva (figura 2). Durante el ingreso, permaneció afebril y con mejoría progresiva tanto clínica como analítica, por tanto se dio de alta con Levofloxacino oral 500 mg/día (según antibiograma) durante 4 meses.
Tras el alta hospitalaria, el paciente fue seguido de forma conjunta por su médico de familia y su médico internista, mostrando una progresiva mejoría física, sin fiebre y con disminución de las molestias lumbares. Al finalizar el ciclo terapéutico antibiótico, el paciente estaba asintomático y la nueva analítica mostró normalización de los parámetros de inflamación, por tanto se decidió alta por parte de medicina interna y seguimiento por su médico de familia. Actualmente, el paciente se encuentra asintomático del cuadro infeccioso, fue intervenido de su patología cardíaca y ha reiniciado su actividad laboral.
María del Campo Giméneza , Ignacio Hermida Lazcanob , Isaac Mora Escuderob , Ignacio Párraga Martínezc
a Médico Residente de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Albacete. Albacete (España).
b Especialista en Medicina Interna. Unidad de Continuidad Asistencial Primaria-Interna (UCAPI). Servicio de Medicina Interna. Gerencia de Atención Integrada de Albacete. Albacete (España).
c Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. de La Roda. Albacete (España).
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