Pancreatitis crónica para el clínico. Parte 2: Tratamiento y seguimiento. Documento de posicionamiento interdisciplinar de la Societat Catalana de Digestologia y la Societat Catalana de Pàncrees

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• 6 de julio de 2022
• Gastroenterologia
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RESUMEN

La pancreatitis crónica se asocia a calidad de vida deteriorada, elevada incidencia de comorbilidades, complicaciones graves y mortalidad. Los costes sanitarios son enormes. Algunas sociedades médicas han elaborado guías clínicas basadas en evidencia científica, pero el nivel de evidencia para cada aspecto de la enfermedad suele ser bajo y, consecuentemente, las recomendaciones tienden a ser vagas o débiles.

En los presentes documentos de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia y la Societat Catalana de Pàncrees hemos buscado redactar declaraciones bien definidas orientadas al clínico, basadas en revisiones actualizadas de la literatura y acuerdos de expertos. El objetivo es proponer el uso de terminología común y circuitos diagnóstico/terapéuticos racionales basados en el conocimiento actual. Para este fin se revisaron 51 secciones relacionadas con pancreatitis crónica por 21 expertos de 6 especialidades diferentes para generar finalmente 88 declaraciones que buscan armonizar conceptos y formular recomendaciones precisas.

La parte 2 de esta serie de documentos discute temas sobre tratamiento y seguimiento. La aproximación terapéutica debe incluir la evaluación de factores etiológicos, manifestaciones clínicas y complicaciones. La complejidad de estos pacientes requiere un estudio detallado individualizado en comités multidisciplinares donde todas las opciones (conservadoras, endoscópicas, de radiología intervencionista y quirúrgicas) sean sopesadas. Deberían constituirse unidades especializadas de pancreatología. Las indicaciones quirúrgicas son dolor refractario, complicaciones locales y sospecha de neoplasia. El tratamiento enzimático está indicado si existe evidencia de insuficiencia exocrina o tras cirugía pancreática. La respuesta debe evaluarse mediante parámetros nutricionales y síntomas. Se debe planificar un programa de seguimiento para cada paciente.

TEXTO COMPLETO

Intención

Éste es el segundo de una serie de 3 artículos orientados en resaltar los conceptos principales y las actuaciones recomendadas por la Societat Catalana de Digestologia (SCD) y la Societat Catalana de Pàncrees (SCPanc) sobre aspectos clínicos de la pancreatitis crónica (PCr). El objetivo es proponer una terminología común y unos circuitos diagnósticos y terapéuticos racionales basados en el conocimiento actual. El número de apartados revisados, el número de especialistas participantes y su composición cualitativa ya se especificaron en el primer documento dedicado a etiología y diagnóstico de la PCr¹.

De la revisión actualizada de los apartados se confeccionó un manuscrito preliminar que fue discutido por todo el grupo. Donde se detectaron discrepancias el texto se editó para poder alcanzar más del 90% de consenso. El documento fue posteriormente presentado a las 2 sociedades promotoras para su aprobación. Las frases precedidas de la abreviación SCD-SCPanc señalan la posición de las 2 sociedades en los diferentes apartados, ya sea para enfatizar un concepto o para manifestar una recomendación.

Tratamiento de la pancreatitis crónica

SCD-SCPanc 1. La aproximación terapéutica a todo paciente con PCr debe incluir una valoración detallada de los posibles factores etiológicos, de las manifestaciones clínicas y de las complicaciones.

SCD-SCPanc 2. Como regla general, la eliminación de factores etiológicos se acompaña de una mejor evolución de la enfermedad.

Los pacientes que dejan de beber y de fumar tienen mejor pronóstico^2,3. Aquellos que mantienen sus hábitos tóxicos tienen una evolución acelerada de la enfermedad, mas brotes de pancreatitis, forman calcificaciones más rápidamente y tienden a desarrollar insuficiencia endocrina. Dejar de fumar (o de beber) puede ser esencial para minimizar futuros brotes de pancreatitis en pacientes con mutaciones genéticas o con pancreatitis del surco.

El adecuado tratamiento de una hipertrigliceridemia evita pancreatitis repetidas y episodios de pancreatitis necrosante.

La resolución definitiva de una obstrucción ductal se acompaña de una mejor evolución⁴.

El tratamiento de la pancreatitis autoinmune mejora los síntomas y puede revertir las lesiones morfológicas. En algunos casos se ha documentado mejoría de la insuficiencia exocrina y de la endocrina.

Actualmente todavía no disponemos de tratamientos específicos que reviertan las anomalías derivadas de las alteraciones genéticas asociadas a la PCr.

Tratamiento del dolor

SCD-SCPanc 3. Aconsejamos planificar el tratamiento del dolor con una combinación escalonada y racional de modalidades terapéuticas (Diagrama 1).

Figura 1.

Aproximación general a pacientes con pancreatitis crónica y dolor.

(1) Comprobar lista de Tabla 1

(2) Efectividad pobre

(0,39MB).

SCD-SCPanc 4. Recomendamos que la pauta analgésica siga las indicaciones de la escalera de la OMS empleando dosis eficaces a intervalos adecuados y ajustando las dosis a la intensidad del dolor.

Se debe tratar el dolor con fármacos efectivos en dosificaciones terapéuticas e investigar causas que necesiten actuaciones específicas (tabla 1).

Tabla 1.

Complicaciones asociadas a pancreatitis crónica que pueden causar o exacerbar dolor

a Cursa con dolor en el 50% de los casos.

b Enfermedades asociadas frecuentes a pancreatitis crónica.

c La simple dilatación del colédoco sin presencia de colangitis o litiasis no se considera causa de dolor abdominal.

d Entre un 4 y un 6% de los pacientes con pancreatitis crónica desarrollarán un cáncer de páncreas.

El dolor en la PCr puede tener un origen determinado o reconocer componentes multifactoriales (inflamación, aumento de la presión parenquimatosa o ductal, sensibilización neurogénica). Es por ello que las estrategias de tratamiento, incluidas las farmacológicas, deben tener presente los posibles componentes del dolor para diseñar un abordaje lo más racional posible.

Siempre es aconsejable tipificar el dolor del paciente, en especial antes de iniciar cualquier medida terapéutica para así poder evaluar mejor su eficacia. Se pueden usar escalas unidimensionales (escala numérica del 0 al 10, escala analógica visual) o multidimensionales (inventario breve de dolor, cuestionario de dolor de McGill). El estudio sensorial cuantitativo (quantitative sensory testing [QST]) puede detectar si se ha desarrollado sensibilización central del dolor crónico pancreático (segmentario o difuso), y así orientar mejor el tratamiento^5–7.

Los factores etiológicos asociados a la PCr pueden influir en la respuesta al tratamiento³. Por ello se debe recomendar siempre dejar de beber alcohol y de fumar.

Aparte de tratar factores etiológicos (en especial obstrucción ductal, tabaco, alcohol y autoinmunidad) conviene aconsejar una dieta sana y promover el ejercicio como medidas de tratamiento a largo plazo. Los antioxidantes pueden resultar beneficiosos en pacientes no fumadores^2,8.

La utilidad del tratamiento con enzimas pancreáticos es controvertida. Se acepta hacer un tratamiento de prueba de 2 meses, pero esta recomendación es débil.

La pauta analgésica se suele iniciar con el primer escalón de la escalera de la OMS^2,3,8,9.

Como el dolor en la PCr es irregular e intermitente es importante monitorizar las pautas analgésicas. Toda medicación administrada en ausencia de dolor es una sobredosificación innecesaria.

Podemos empezar con paracetamol 500 a 1.000mg cada 4-6h (≤4g/día) vigilando la aparición de toxicidad hepática, cuyo riesgo es mayor en pacientes alcohólicos. El uso de metamizol (0,5-2g/6-8h, con un máximo diario de 8g) está cuestionado por su implicación en el desarrollo de discrasias sanguíneas.

Los antiinflamatorios no esteroideos son efectivos, pero pueden inducir lesiones gastroduodenales e insuficiencia renal, por lo que no se aconseja su empleo prolongado.

Paracetamol asociado a codeína (60mg/4-6h) o tramadol (50-150mg/4-6h) tiene mayor potencia analgésica. El tramadol afecta menos la motilidad digestiva que la codeína.

La adición de antidepresivos, anticonvulsivantes o de pregabalina (25-75mg/día) se ha mostrado eficaz en pacientes seleccionados, pero induce frecuentes efectos adversos. Antes de aplicar esta modalidad de tratamiento se puede realizar (en centros que tengan estandarizada la prueba) un estudio sensorial cuantitativo que es capaz de detectar cambios neuroplásticos de sensibilización central del dolor⁷. Estos cambios anticipan una mala respuesta a la aproximación farmacológica clásica del dolor y justifican la introducción de otros fármacos como pregabalina¹⁰.

Si tampoco se llega a controlar el dolor se pasa al escalón siguiente que consiste en la administración restringida en el tiempo de opiáceos mayores, como morfina oral 10-40mg/4h, ajustando siempre la dosis a la intensidad del dolor. Como alternativas podemos emplear morfina MST, 10-40mg/8-12h; oxicodona, 10-40mg/12h, o buprenorfina, 0,2-0,4mg/6-8h sublingual o 0,3-0,6mg/6-8h im. En caso de prescripción de opiáceos hemos de ser muy cuidadosos con la sobredosificación en unos pacientes que ya suelen tener tendencias adictivas (fumadores, enólicos) y con la aparición de efectos secundarios (depresión respiratoria, estreñimiento).

Como la intensidad de dolor es variable e intermitente, no se aconsejan opiáceos de liberación prolongada (parches) por el riesgo de habituación y dependencia. Por otro lado, se ha observado que la respuesta a opciones más agresivas para el tratamiento del dolor (como intervenciones quirúrgicas de derivación o de resección) tienen peores resultados en pacientes que ya han iniciado tratamiento con opiáceos.

La estimulación de la médula espinal¹¹ puede tener un efecto beneficioso en el control del dolor crónico pancreático y en la reducción del uso de opioides.

Si no se identifican causas tratables, el dolor no se controla con analgesia convencional y se requiere el empleo de mórficos, están indicados tratamientos invasivos como actuaciones sobre la conducción neural del dolor, intervenciones endoscópicas o quirúrgicas. Las intervenciones invasivas se reservan para aquellos pacientes con frecuentes ataques de dolor y cambios morfológicos evidentes (masa inflamatoria, dilatación de Wirsung, etc.). Además, estas modalidades de tratamiento se aconseja que se realicen en centros especializados con contrastada experiencia.

Xavier Moleroa,b,c,d, Juan Ramon Ayusoe,f, Joaquim Balsellsc,g, Jaume Boadash, Juli Busquetsi, Anna Casteràsj, Mar Concepciónc,k, Míriam Cuatrecasasd,f,l, Gloria Fernàndez Esparrachd,f,m, Esther Fortn,o, Francisco Garcia Borobiap, Àngels Ginèsd,f,m, Lucas Ilzarbeq, Carme Lorasd,r, Miquel Masachss, Xavier Merinot, Jorge J. Olsinau, Valentí Puig-Divíc,v, Sílvia Salordw, Teresa Serranod,x, Eva Cristina Vaquerod,f,y,z

a Servei d’Aparell Digestiu, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

b Exocrine Pancreas Research Unit, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Barcelona, España

c Campus de la UAB, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España

d CIBERehd, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

e Servei de Radiologia, Centre de Diagnòstic per la Imatge Clínic, Hospital Clínic, Barcelona, España

f Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

g Servei de Cirurgia Hepato-Bilio-Pancreàtica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

h Servei de Digestologia, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

i Unitat de Cirurgia Hepatobiliar i Pancreàtica, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

j Servei d’Endocrinologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

k Servei de Gastroenterologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

l Servei d’Anatomia Patològica, Hospital Clínic, Barcelona, España

m Unitat d’Endoscòpia, Servei de Gastroenterologia, ICMDiM, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

n Servei de Gastroenterologia, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Girona, España

o Universitat de Girona (UdG), Girona, España

p Unitat de Cirurgia Hepatobiliopancreàtica, Servei de Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

q Servei de Digestiu, Hospital del Mar Parc Salut Mar, Barcelona, España

r Servei de Gastroenterologia, Unitat d’Endoscòpia, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

s Servei d’Endoscòpia Digestiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

t Unitat d’Imatge Abdominal, Servei de Radiologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

u Servei de Cirurgia Gerenal i Aparell Digestiu, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España

v Servei de Digestiu, Corporació Sanitària Universitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

w Servei de Gastroenterologia, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

x Servei d’Anatomia Patològica, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

y Servei de Gastroenterologia, ICMDiM, Hospital Clínic, Barcelona, España

z Gastrointestinal and Pancreatic Oncology Research Group, Hospital Clínic, Barcelona, España

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-pancreatitis-cronica-el-clinico-parte-S0210570521002053