Paro Cardiorrespiratorio (PCR) y Reanimación Cardiopulmonar (RCP) en un nuevo escenario: COVID19

Resumen

Nuestro país y el mundo lleva poco más de tres meses enfrentando una pandemia causada por un nuevo virus, el llamado SARS-CoV-2, cuya propagación se inició en Wuhan, China. Este virus ha atravesado todas las fronteras geográficas, así como las de aquellas áreas que componen el bienestar del ser humano. Nos hemos visto enfrentados a desafíos sociales, económicos, epidemiológicos, organizacionales, biológicos y clínicos. La enfermedad causada por este virus, llamada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) COVID-19, se caracteriza fundamentalmente por presentarse como un cuadro clínico parecido a la influenza en la gran mayoría de los casos, sin embargo, existe un porcentaje de ellos que cursa de manera grave, requiriendo cuidados críticos. Tiene, además, la particularidad de ser altamente transmisible entre las personas a través del contacto directo, generación de gotitas y aerosoles principalmente, lo cual ha llevado a un aumento exponencial del número de contagiados en el mundo, poniendo en jaque la capacidad de contar con el recurso necesario suficiente para la protección personal y de la comunidad. Surge naturalmente la interrogante: ¿Qué hacemos si un paciente COVID-19 + o sospechoso presenta un paro cardiorrespiratorio (PCR) y hay que iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP)? ¿Debemos reanimarlo considerando su pronóstico y la escasez de recursos? ¿Qué probabilidades tengo de contagiarme si participo de las maniobras? ¿Es “costo/efectivo” arriesgarme al contagio? ¿Debo realizar la RCP de acuerdo a los estándares (ILCOR) hasta aquí conocidos o debo considerar modificaciones en el algoritmo? ¿Qué consideraciones debo tener si el PCR se presenta mientras el paciente está en prono? Esta revisión busca responder en parte algunas de estas inquietudes, basándose en la literatura y recomendaciones que hasta ahora se han comunicado. Ciertamente, esta es escasa y está sujeta a sufrir progresivos y permanentes cambios, al menos por un tiempo, mientras logramos consolidar el conocimiento del comportamiento clínico global del COVID-19.

  • Introducción

Cuando recién llevamos 60 años desarrollando la RCP e intentando resolver dudas que aún la evidencia no logra responder, la severa crisis sanitaria que ha golpeado al planeta en los últimos meses nos sitúa en un incómodo lugar, lleno de incertidumbres y de nuevas preguntas con difíciles respuestas o definitivamente, sin ellas.

Probablemente nunca hemos asistido a un escenario desconocido donde la evidencia se intenta buscar desesperadamente a partir de las experiencias recientemente compartidas por equipos de todas partes del mundo, o extrapoladas a partir de situaciones biológicas, epidemiológicas o clínicas similares previas. El conocimiento lo estamos generando sobre la marcha, presionados por el avance de la pandemia. Es por esta razón que se advierte que el contenido de este documento está vigente a la fecha de su elaboración y publicación, sin embargo, la posibilidad cierta de aparición de nuevos reportes o evidencias durante el desarrollo de esta pandemia, pueda cambiar lo aquí afirmado.

El PCR es una instancia crítica por todos  bien conocida, que inserta en el contexto del Covid-19, nos obliga a plantearnos inquietudes como las siguientes: cómo balancear el riesgo del reanimador y la comunidad versus las posibilidades de sobrevida y pronóstico del paciente, cómo balancear este pronóstico versus la escases de recursos físicos y humanos necesarios para dar atención a los pacientes críticos que esta pandemia amenaza con provocar; cómo adaptar las maniobras de reanimación clásicas que conocemos para hacerlas efectivas en contextos adversos, como, por ejemplo, el paciente en prono.

En este artículo revisaremos las recomendaciones y comunicaciones emanadas a partir de comités de expertos o de grupo de trabajo, que puedan sernos de utilidad para orientar las respuestas a estas preguntas y para definir conductas locales que cada uno deberá establecer de acuerdo con su realidad.

  • Causa de PCR en COVID-19

A la fecha, se reportan en el mundo 1.521.252 confirmados y 92.798 muertes. En América; 493.173 confirmados y 17.038 muertes[1 ].

En Chile contamos 6.501 confirmados con una letalidad de 0,99%, según cifras del Ministerio de Salud (MINSAL). Ambos números aún muestran diariamente progresión ascendente.

Un reporte chino sobre 72.314 casos registrados hasta la mitad del mes de febrero recién pasado comunicaba las siguientes cifras: 2% al 4% de letalidad, 81% de los casos desarrolla síntomas leves, 14% (12% a 19%, según otros reportes) presenta síntomas graves que motivan hospitalización y un 5% (3% a 6%, según otros reportes) requiere ingreso a una Unidad de Pacientes Críticos[3]-[6].

Se ha visto que estos pacientes desarrollan fundamentalmente un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) severo, con la consecuente hipoxemia profunda a la cual finalmente se le atribuye la causa final de muerte[7 ]. Sin embargo, también se ha reportado la aparición de complicaciones cardíacas mayores, como arritmias y falla cardíaca aguda.  Los mecanismos de injuria miocárdica que se postulan son el aumento del estrés miocárdico a consecuencia de la falla respiratoria e hipoxemia, infección miocárdica directa por el virus y daño indirecto secundario a la respuesta inflamatoria sistémica. Se han encontrado elevación de biomarcadores, especialmente la troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnI), en pacientes que presentan arritmias o falla cardíaca. Se asume que las arritmias se gatillan secundariamente a hipoxemia, desórdenes metabólicos, inflamación sistémica o miocarditis. También se ha visto que pacientes con elevación de troponina T (TnT) desarrollan con mayor frecuencia SDRA, arritmias ventriculares malignas e injuria renal aguda, además de presentar mayor mortalidad que aquellos con niveles de TnT normales. Inclusive, la miocarditis aguda y las arritmias ventriculares, pueden ser la primera manifestación del COVID-19, postulándose como la causa posible en casos de muerte domiciliaria. La isquemia coronaria aparece también como responsable de eventos críticos y estaría dado por aumento de la actividad protrombótica reflejada en el aumento de los niveles de dímero D que se encuentra en estos enfermos. Es importante hacer notar que algunas opciones terapéuticas que se han sugerido como promisorias, como antimaláricos y antivirales, son potenciales tóxicos cardíacos, produciendo anormalidades en la conducción con prolongación del QT[8],[9]. También se ha reportado que entre los pacientes que mueren por COVID-19, un 11,8% tiene daño cardíaco mayor, con niveles elevados de troponina o presentación de un paro cardiorrespiratorio durante la hospitalización[10 ].

  • Riesgo de reanimadores

María Mercedes Aguirre C. 1

1 Profesora Asociada. Directora de Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv49n03-017/

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