Polimorfismos genéticos asociados a la inmunidad innata y la susceptibilidad genética a la tuberculosis
- netmd
- 1 de agosto de 2019
- Neumonología
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RESUMEN
La tuberculosis es un problema de salud mundial exacerbado por la ausencia de una vacuna eficaz y la emergencia de cepas multidrogo resistentes. La inmunidad innata, clave en la susceptibilidad a tuberculosis, está asociada a polimorfismos genéticos en TLRs (Toll Like Receptors), VDR (Vitamin D Receptor), INF-γ, TNF-α, entre otros. Recientemente, también a nueve genes causantes de susceptibilidad mendeliana a enfermedades micobacterianas (MSMD), incluyendo genes autosómicos y ligados al cromosoma X. Después de décadas de exitoso manejo, Chile reportó mantención de la mortalidad, aumento en la incidencia de tuberculosis en todas sus formas y casos multidrogo resistentes. La incidencia es mayor en Norte y Centro, donde la Región Metropolitana mostró incremento de población migrante latinoamericana. Consecuentemente, la alta persistencia de la incidencia en tales zonas geográficas, podría asociarse a poblaciones portadoras de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP)s y/o MSMD, confiriendo susceptibilidad genética a tuberculosis y/o a BCG diseminada y otros patógenos intramacrofágicos, similar a lo descrito en poblaciones de Europa, Asia, África y América. En conclusión, proponemos considerar la predisposición genética de la población actual, al momento de diseñar políticas nacionales de salud pública para erradicar la tuberculosis.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB), causada por Mycobacterium tuberculosis (Mtb), es la novena causa mundial de muerte y la primera por enfermedades infecciosas, incluso por sobre el VIH/SIDA. La TB es frecuente en grupos sociales desposeídos, por ello un problema de salud global exacerbado por la falta de una vacuna eficaz y la emergencia de cepas multirresistentes y extensivamente resistentes a drogas (MDR-TB y XDR-TB). El 2016, 10,4 millones de personas contrajeron la TB, donde 1,0 M correspondió a niños (10%) y 1,2 M a VIH-positivos (11%). La muerte por TB fue de 1,3 millones en personas VIH-negativas y de 374.000 en VIH-positivas. EI mayor número de casos incidentes correspondieron a Asia Sudoriental, África y Pacífico Occidental; las proporciones fueron menores en las regiones del Mediterráneo oriental, Europa y las Américas (Tabla 1). Estos datos corresponden a 202 países y territorios que dan cuenta de más del 99% de la población mundial y casos de TB. EI 2015, Naciones Unidas adoptó los “objetivos de Desarrollo Sostenible” (ODS) 2016-2030, siendo uno de éstos terminar con la epidemia de TB, objetivo común a la estrategia “Stop TB” de la OMS, ambas proponen lograr la reducción del 90% de las muertes por TB y el 80% de la tasa de incidencia1.
Tabla 1 Carga Global de Tuberculosis. OMS, 2017
*La mayor parte del número estimado de casos incidentes (casos nuevos más recaídas) en 2016 correspondió a las Regiones de Asia Sudoriental (45%), África (25%) y Pacífico Occidental (17%); las proporciones fueron menores en las regiones del Mediterráneo oriental (7%), Europa (3%) y las Américas (3%).
En Chile, la incidencia de la TB es baja y la endemia evolucionó por años hacia la declinación en la morbilidad. Sin embargo, después de décadas de exitoso manejo de Salud Pública, en los últimos cinco años, se evidenció la mantención de la mortalidad y el aumento de la incidencia a [~ 14/100.000], valor semejante al de la población mundial (Tabla 2). En 2016, la morbilidad total de TB en todas sus formas (TBTF: casos nuevos más recaídas) fue de 14 por 100.000 habitantes y la incidencia de 13,2 por 100.000 habitantes, igual a la tasa del año 2015. La incidencia TBTF fue de [40,0/100.000] en la región de Tarapacá (I), es decir, una incidencia ~ 2 veces mayor que en cualquier otra región del país, seguida por la regiones de Arica y Parinacota (XV) con [26,7/100.000] y Atacama (III) con [16,1/100.000] (Tabla 3).
Tabla 2 Incidencia de tuberculosis en Chile. Período 2006 a 2016
Tabla 3 Incidencia de Tuberculosis en todas sus formas por regiones de Chile en el período 2006 a 2016
Respecto a los grupos vulnerables el 21,6% correspondió a adultos mayores, 12% a extranjeros y 8,7% a coinfectados con VIH. Asimismo, tanto la coinfección TB-VIH como los casos de TB extrapulmonar aumentaron y la cobertura de BCG disminuyó. Entre los casos nuevos de tuberculosis 13 fueron TB-MDR (multidrogo resistentes), cantidad bajísima respecto de los 4.500 casos reportados en la región de Las Américas el año 20161. También, los estudios de contactos en el hogar y seguimiento fueron insuficientes, hechos de preocupación porque estos son el grupo de mayor riesgo y probablemente los futuros casos de TB. Dentro de los estudios de contacto se diagnosticaron 13 casos de tuberculosis activa en niños menores de 15 años. Así, el 80% de los casos son de tuberculosis pulmonar y alrededor del 90% son confirmados bacteriológicamente, donde la incidencia se ha incrementado a 9,2 por 100.000 habitantes, siendo el 2013 de 8,12. Por otra parte, se mantiene la extrema variabilidad entre las 15 regiones del país, siendo una característica epidemiológica relevante, hecho a considerar al momento de diseñar una estrategia nacional de control y prevención de la TB1.
En Chile, no se han reportado estudios acerca de la susceptibilidad genética a la tuberculosis de la población, tampoco se ha identificado polimorfimos genéticos asociados a los distintos fenotipos de la enfermedad y/o en pacientes coinfectados con VIH, según las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Scielo, en búsqueda realizada el 5 de agosto de 2018 con las palabras clave “tuberculosis, fenotipo, TB VIH, Chile”. No obstante, existen diferencias entre los perfiles de los pacientes que padecen tuberculosis en las distintas zonas geográficas del país, donde los pueblos indígenas Mapuche y Aymará son el principal grupo de riesgo para las regiones de La Araucanía y de Arica-Parinacota1.
En conclusión, el Programa Nacional de control de la tuberculosis ha mostrado dificultades en varios aspectos de sus operaciones, con el consiguiente riesgo de progresar hacia una reversión epidemiológica en el país. En este contexto, el Ministerio de Salud, ha debido posponer los plazos comprometidos para lograr la meta de la Estrategia Nacional de Salud “alcanzar la eliminación de la tuberculosis como problema de Salud Pública”3. Una primera medida que permitiría acercarse a la meta señalada es mantener y reforzar las medidas epidemiológicas del Programa Nacional de control de la Tuberculosis que han sido exitosas y agregar otras estrategias adicionales.
Nancy P. Maulén*
Lucía Cifuentes O.**
*Universidad de los Andes. Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. Santiago, Chile
**Programa de Genética Humana, ICBM. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Santiago, Chile
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