Profilaxis antibiótica para evitar cicatrización renal en infección urinaria

• netmd
• 27 de noviembre de 2017
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Revisión sistemática sobre el uso de antibióticos para evitar cicatrices renales en la infección urinaria

 Introducción

La infección febril del tracto urinario (ITU) es una infección bacteriana común en niños pequeños, ¹ con una evidencia de 19% de cicatriz renal en el seguimiento tardío con scan con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) Tc 99^m (centellograma). ²

Aunque el pronóstico de un solo episodio de ITU febril suele ser bueno, las principales preocupaciones están relacionadas con los posibles efectos a largo plazo sobre la función renal, secundarios a la aparición de cicatrices renales.

Se ha propuesto la profilaxis antibiótica a largo plazo para reducir la incidencia de ITU con la intención de reducir la cicatriz renal relacionada; sin embargo, no carece de costos y riesgos. El propósito de esta revisión sistemática es determinar si esos costos y riesgos podrían ser compensados ​​por un beneficio al reducir el daño renal permanente en forma de cicatrices pielonefríticas.

Los autores no están de acuerdo en que la prevención de una ITU sintomática o febril única en ausencia de una reducción significativa en la cicatrización garantice hasta 16 años de profilaxis antibiótica continua por paciente ³ junto con la reconsideración de la necesidad de investigación radiológica invasiva para determinar si el reflujo vesicoureteral se ha resuelto.⁴ La mayoría de los estudios publicados sobre profilaxis antibiótica se han centrado en la reducción del número de ITU, aunque el criterio sustitutivo más apropiado para evaluar la eficacia a largo plazo en función de la función renal, es la prevención de las cicatrices renales post infecciosas, que representan el resultado adverso más importante desde la perspectiva del paciente.

Por lo tanto, se realizó la presente revisión sistemática de la literatura y un meta-análisis para explorar el papel de la profilaxis antibiótica como una medida preventiva en la aparición y el empeoramiento de las cicatrices renales en los niños después de una UTI sintomática o febril, dado que ningún estudio único hasta la fecha ha mostrado diferencias en las tasas de cicatrización como resultado primario.

► Métodos

El metanálisis se llevó a cabo y se informó de acuerdo con los ítems de informes preferidos para revisiones sistemáticas y directrices de metanalisis⁵; sin embargo, no se registró en un sitio web. Las búsquedas se realizaron en Medline (1946 a agosto de 2016), Embase (1980 a agosto de 2016) y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) para estudios que informaron sobre ITU, con informes limitados a niños (≤18 años de edad) quienes tenían que estar aleatorizados en un estudio que involucrara el uso de antibióticos profilácticos.

Los niños tenían que estar aleatorizados prospectivamente a un grupo de tratamiento (profilaxis con antibióticos) o a un grupo control (sin tratamiento o placebo). La búsqueda electrónica se complementó con una búsqueda de las bibliografías de los artículos incluidos. Un requisito para la detección de cicatrices renales fue la necesidad de realizar un scan con DMSA con tecnecio al inicio del estudio con una exploración tardía a los 12 meses a 2 años para documentar cualquier cicatriz. El informe del scan con DMSA en los estudios se extrajo en forma manual, ya que no fueron documentados de forma fiable en el Medical Subject Headings de las referencias recuperadas electrónicamente.

El scan DMSA al inicio fue necesario para la detección de la participación parenquimatosa renal de la ITU con un área deficiente de fotones, o cicatrices previas, donde, además de un área deficiente de fotones, la contracción y distorsión de la corteza renal con pérdida de volumen se ve a menudo. La exploración con DMSA tardía fue necesaria para detectar nuevas cicatrices y determinar si la intervención (profilaxis antibiótica) condujo a una reducción del daño parenquimatoso renal. La búsqueda se realizó sin exclusión del idioma de base en la publicación.  

La selección del estudio fue realizada por dos revisores independientes (I.K.H. y M.P.) basados en títulos y resúmenes. Se revisó el texto completo de los documentos que parecían cumplir los criterios de selección. El desacuerdo en la selección y la revisión de texto completo se resolvió por consenso. El resultado de la revisión fue la presencia de nueva formación de cicatrices o el empeoramiento de las cicatrices existentes según lo determinado por el scan DMSA.

♦ Métodos estadísticos

Se realizó un metaanálisis de efectos fijos con Mantel-Haenszel, combinando datos entre estudios para probar la eficacia de la intervención (profilaxis antibiótica continua) versus controles (placebo o ningún tratamiento) sobre el riesgo de nuevas cicatrices o el empeoramiento de las cicatrices existentes.

Los análisis estadísticos descriptivos se realizaron utilizando las relaciones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% según correspondiera. Se evaluó la heterogeneidad entre los estudios incluidos.

Se realizó un análisis de subgrupos que se restringió a los niños con RVU. Las estadísticas se realizaron con Review Manager versión 5.3 (Nordic Cochrane Center, Cochrane Collaboration, Copenhague, Dinamarca).

► Riesgo de sesgo

La evaluación del sesgo se realizó de forma independiente por 2 autores del estudio (I.K.H., M.P.) de acuerdo con la Cochrane Collaborative checklist.

Las diferencias se resolvieron mediante discusión. Se utilizaron gráficos en embudo para detectar evidencia de sesgo de publicación. Se realizó un análisis de subgrupos para aquellos niños con RVU, con evaluación de sesgo repetida.

► Resultados

♦ Resultados de la búsqueda

Se identificaron un total de 1398 estudios utilizando los criterios de búsqueda. Después de la eliminación electrónica de duplicados y la selección de títulos y resúmenes, se identificaron 189 estudios potencialmente relevantes para una revisión completa. Se realizó un análisis detallado de estos estudios, incluyendo una revisión de texto completo cuando un artículo podría cumplir con los criterios de selección.

Los estudios publicados en idiomas distintos del inglés fueron traducidos por los autores del estudio que hablaban el idioma con fluidez y el recurso al personal de traducción institucional resultó innecesario. La búsqueda fue realizada en el www.clinicaltrial.

La base de datos del gobierno (26 estudios identificados) no encontró ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) adicional. Siete estudios publicados completaron todos los criterios de inclusión en el metanálisis y fueron seleccionados para la revisión final.

♦ Descripción de los estudios excluidos

Los términos de búsqueda generales fueron diseñados para capturar todos los estudios relevantes posibles. Los artículos más comunes excluidos fueron los comentarios y las revisiones que contenían los términos de búsqueda, artículos duplicados que informaban sobre diferentes aspectos de los mismos estudios, estudios de distintos agentes antibióticos, estudios de adultos y estudios prospectivos comparando a menudo diferentes antibióticos o antibióticos versus intervención quirúrgica sin un control o placebo o ningún grupo de tratamiento. Tres estudios abordaron la hidronefrosis prenatal sin ITU previa. Un estudio se informó en forma abstracta en una reunión como iniciado; sin embargo, una búsqueda de los autores y el título no reveló los resultados publicados.