Profilaxis antibiótica para evitar cicatrización renal en infección urinaria

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• 27 de noviembre de 2017
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♦ Descripción de los estudios incluidos

Todos los estudios incluidos en este metanálisis fueron ECA prospectivos. Siete ECA^3,7-12(1427 sujetos) fueron incluidos en el metanálisis sobre el efecto de la profilaxis antibiótica sobre la cicatriz renal relacionada con la ITU. Un subgrupo de metaanálisis fue conducido sobre los estudios incluidos, restringiendo la población a aquellos con RVU documentado (1076 sujetos) para determinar si la profilaxis demostró ser beneficiosa en esta población con mayor riesgo de ITU.

♦ Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

El gráfico de riesgo de sesgo demuestra que el principal sesgo es la falta de cegamiento adecuado. Cuatro estudios ^{7 – 9, 11} no proporcionaron tratamiento en la rama control, mientras que sólo 3 estudios ^{3, 10, 12} proporcionaron un placebo. Para todos los estudios seleccionados, la cicatriz fue un resultado secundario. El resultado primario siempre fue la recurrencia sintomática o febril de la UTI. Un estudio¹⁰ dejó el desempeño y el momento de las exploraciones con DMSA para la detección de cicatrices a discreción del médico tratante, introduciendo un sesgo en términos de selección para la investigación de la formación de cicatrices. En varios estudios, el método de generación de secuencia aleatoria o el método de ocultación de la asignación no estaba claramente identificado. ^{7, 11}En un estudio, el desgaste y el riesgo de sesgo en la presentación fueron posibles.⁷Ninguno de los estudios informó una pérdida para el seguimiento > 10 % en cualquier rama.

♦ Eficacia de las Intervenciones

Siete ECA ^{3,  7 – 12} (1427 sujetos) fueron incluidos en el metaanálisis, con 6 ECA ^{3,  7 – 9, 11, 12} (1004 sujetos) incluidos en el subgrupo de metaanálisis restringido a aquellos con RVU. Ambos metaanálisis no mostraron diferencias en la incidencia de la formación de cicatrices entre los grupos con y sin profilaxis (RR agrupada, 0,83; IC del 95%, 0,55-1,26 [cicatriz renal en todos los sujetos]; RR, 0,82; IC del 95%: 0,51-1,31 [cicatriz restringida a sujetos con RUV]). Se observó una nueva cicatrización en el 5,7% de todos los niños y en el 6,3% de aquellos con RVU. No hubo heterogeneidad significativa. Los gráficos en embudo no demostraron evidencia de sesgo de publicación.

► Discusión

La atención de los pediatras e investigadores que estudian la ITU como un factor de riesgo de daño renal se ha centrado en el riesgo de recurrencia de la ITU, más que en el riesgo de cicatriz, como un punto final sustituto para la función renal a largo plazo. A este respecto, casi todos los ECA realizados con la profilaxis antibiótica han asumido que una reducción en las tasas de infección recurrente resultaría en una reducción significativa de la cicatrización. Hasta ahora, ningún ensayo ha demostrado beneficio alguno con respecto a la reducción de la cicatriz renal relacionada con la ITU, aparte del estudio sueco de reflujo.¹¹ En este ensayo de niños con RVU dilatante, las niñas del grupo de vigilancia de control se compararon con el grupo de profilaxis antibiótica, demostrando un aumento significativo en el nuevo daño renal.

Debido a que hasta la fecha no se ha diseñado o potenciado ningún ECA principalmente para evaluar el riesgo de cicatrización, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para explorar adicionalmente la posible influencia de la profilaxis antibiótica en la cicatrización. En los> 1400 niños (en su mayoría niñas) estudiados que presentaron ITU febril o sintomática, no hubo influencia significativa de la profilaxis antibiótica en la prevención de la cicatrización, como lo demuestra el metanálisis.

Lo mismo ocurre con el análisis de subgrupos restringido a los 1076 niños con RVU. Además, el riesgo de desarrollar nuevas cicatrices fue bajo, ~ 6%, en la población considerada, con la gran mayoría de riñones evaluados siendo normales en la presentación y al final del seguimiento. Esto indica que la mayoría de los niños con un primer cuadro sintomático o febril de ITU tienen riñones normales (como se ejemplifica en el estudio de Intervención aleatorizado para niños con reflujo vesicoureteral, ³ donde el 96,4% de los 582 niños tenían riñones normales al momento de la inscripción) y no están en riesgo de resultados adversos a largo plazo.

La reducción de las ITU febriles ha sido mínima, siendo el estudio más grande ³ el que requirió de 16 a 22 años de tratamiento con antibióticos para prevenir una UTI sintomática o febril, respectivamente. Dado que el 19% de las infecciones urinarias febriles resultan en cicatrices², cualquier beneficio clínico de la profilaxis es insignificante. Esta falta de influencia sobre la cicatrización también se confirma por el presente metaanálisis, que no demostró ningún beneficio, a pesar que los estudios combinados documentan 1068 pacientes/año con profilaxis antibiótica. Además, los resultados de estos metaanálisis respaldan el actual enfoque de vigilancia de las guías publicadas para la investigación y el manejo de las primeras ITU febriles en lactantes y niños pequeños.^{13 -17} Ellos no abogan por la profilaxis antibiótica de rutina. La Academia Americana de Pediatría, en particular, reconsideró sus directrices sobre ITU a la luz de la intervención aleatorizada para niños con RVU, el mayor ensayo sobre este tema y  reafirma las recomendaciones de 2011. ¹⁸

Los datos de los registros internacionales de enfermedad renal terminal (ESRD – end-stage renal disease) ^{19 – 22} muestran que la población con grave riesgo de daño renal crónico son aquellos niños, predominantemente varones, con anomalías congénitas significativas del riñón y del tracto urinario (CAKUT- congenital abnormalities of the kidney and urinary tract), particularmente hipodisplasia, mientras que el riesgo de ESRD después de ITU en niños sanos sigue siendo anecdótico. Las CAKUT son la causa primaria de ESRD y terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) en niños²², y ahora se detectan en la ecografía prenatal.

Desafortunadamente, al actual saber y entender, no se han realizado estudios aleatorios prospectivos sobre esta población específica. Se reconoce que la velocidad a la que los riñones hipodisplásicos disminuyen en función es lenta ^{20,  22}; las intervenciones que podrían retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica en esta población de niños, incluida la profilaxis antibiótica, no se han evaluado prospectivamente. Además, es necesario entender mucho más acerca de los determinantes genéticos del CAKUT, en particular la hipodisplasia y la propensión a la cicatrización.

Las limitaciones de este metaanálisis se refieren a que la cicatrización es un resultado secundario en lugar de primario en todos los estudios, la ausencia de cegamiento y placebo en la mayoría de los estudios, el rango de edad de las poblaciones estudiadas varían considerablemente, y una proporción desmesurada de niñas en varios estudios. Los puntos fuertes de este metanálisis se relacionan con la búsqueda restringida a los ECA prospectivos con un objetivo bien definido: la cicatrización renal.

Este es un momento emocionante y desafiante en el que ya no es necesario, ni está justificado, investigar excesivamente y tratar a la inmensa mayoría de los niños sanos que tienen una ITU sin complicaciones, sino centrarse en los lactantes y niños que están destinados a experimentar enfermedad renal crónica para determinar por qué medios es posible aliviar su sufrimiento. En niños con o sin RVU y riñones normales, la ausencia de cualquier beneficio estático en la reducción de la cicatrización renal no justifica los posibles efectos secundarios de la exposición a largo plazo a los antibióticos.

⇒ Comentario:

Es bien conocido que la ITU puede ser causa de cicatrices renales. La profilaxis antibiótica en caso de ITU febril en la infancia siempre ha apuntado a disminuir las recurrencias y no a la real causa del deterioro de la función renal que son las cicatrices del parénquima.

La presente revisión sistemática y metaanálisis se han realizado con el objetivo de evaluar la profilaxis antibiótica en relación a las cicatrices renales asociadas con la ITU.

Los resultados no muestran influencia de la profilaxis antibiótica en la prevención de la cicatrización renal al igual que un subanálisis restringido a aquellos niños con RVU.

Se concluyó que la profilaxis antibiótica no está indicada para la prevención de la cicatrización renal después de un primer episodio de ITU sintomática o febril en niños sanos.

Los datos aportados son de suma importancia ya que permiten un planteo diferente frente a un niño sano con un primer episodio de ITU, situación sumamente frecuente en la práctica cotidiana que genera incertidumbre y discrepancias en el manejo.

Autor: Ian K. Hewitt, Marco Pennesi, William Morello, Luca Ronfani, Giovanni Montini Pediatrics. 2017;139(5)

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91422